??? 為貫徹落實(shí)國家和省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神,推動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革順利實(shí)施,建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用自我約束和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制,根據(jù)衛(wèi)生部、國家發(fā)改委、財(cái)政部《關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見》(衛(wèi)農(nóng)發(fā)【2012】28號(hào)) 和省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革實(shí)施方案(試行)的通知》(贛衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)字【2012】18號(hào))文件精神,結(jié)合我縣實(shí)際,經(jīng)研究現(xiàn)制定《進(jìn)賢縣2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革實(shí)施方案》，本方案分兩步,2012年10月在全縣縣內(nèi)除縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院以外的所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行,最遲在2013年2月底前在全縣所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始實(shí)施。
一、指導(dǎo)思想
以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，將新農(nóng)合支付方式改革作為當(dāng)前新農(nóng)合制度建設(shè)的重要抓手，充分調(diào)動(dòng)多方面的積極性，逐步建立有利于合理控制醫(yī)療費(fèi)用、提高參合農(nóng)民受益水平、確?；鸢踩咝н\(yùn)行的新農(nóng)合費(fèi)用支付制度。同時(shí)將支付方式改革作為推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革和縣級(jí)公立醫(yī)院改革、破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的重要手段，實(shí)現(xiàn)管理創(chuàng)新和激勵(lì)機(jī)制轉(zhuǎn)換。
二、主要目標(biāo)
2012年9月底,全縣鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展住院按床日付費(fèi)試點(diǎn),2013年2月底前縣內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)行住院按床日付費(fèi),實(shí)現(xiàn)住院病例覆蓋率達(dá)到100%。
三、基本原則
(一)縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種全覆蓋；
（二）結(jié)合實(shí)際，動(dòng)態(tài)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)；
（三）兼顧多方利益，確保持續(xù)發(fā)展；
（四）強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)管，保證服務(wù)水平。
四、方案設(shè)計(jì)和實(shí)施
住院按床日付費(fèi)制度是指在住院治療中,根據(jù)病情嚴(yán)重程度和治療進(jìn)展情況,對(duì)疾病進(jìn)行分類和分段,在嚴(yán)格測(cè)算基礎(chǔ)上,制定新農(nóng)合保險(xiǎn)認(rèn)定的各級(jí)(類)醫(yī)院、各類疾病和各時(shí)間段的每床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),病人出院后按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用和規(guī)定補(bǔ)償比與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以實(shí)際住院天數(shù)和規(guī)定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的一種付費(fèi)制度。
1、基線調(diào)查與統(tǒng)計(jì)分析
通過新農(nóng)合信息系統(tǒng)、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、歸檔住院病案資料等,調(diào)查全縣范圍內(nèi)各縣、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2009年、2010年、2011年的參合農(nóng)民住院疾病診斷、住院床日,各時(shí)間段的住院費(fèi)用,基金支付情況等基礎(chǔ)數(shù)據(jù),統(tǒng)計(jì)各縣、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同疾病類型的病例數(shù)量、住院總床日,平均住院天數(shù),醫(yī)療費(fèi)用總額,次均費(fèi)用、日均費(fèi)用、住院各時(shí)間段費(fèi)用,并計(jì)算各相關(guān)指標(biāo)3年均值。
表1、進(jìn)賢縣新農(nóng)合住院按床日付費(fèi)測(cè)算調(diào)查樣本數(shù)量
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類名稱
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調(diào)查機(jī)構(gòu)數(shù)
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調(diào)查2009年-2011年住院病例數(shù)
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手術(shù)病人
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急危重病人
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兒科病人
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非急危重病人
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小計(jì)
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縣級(jí)醫(yī)院
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4
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800
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800
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800
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800
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3200
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城關(guān)鎮(zhèn)醫(yī)院
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6
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800
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600
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800
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800
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3000
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衛(wèi)生院1
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6
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0
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400
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1200
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1200
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2800
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衛(wèi)生院2
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4
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0
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200
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800
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800
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1800
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衛(wèi)生院3
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5
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0
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100
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200
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200
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500
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特殊?？?
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2
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0
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0
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0
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600
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600
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2、??????? 疾病分類與分段
疾病分類。根據(jù)不同疾病的診療特征和病程發(fā)展情況,把住院疾病分為急危重病病人、擇期手術(shù)病人、兒科病人、非急危重病病人四類,不同類型疾病界定見表2。對(duì)急危重病實(shí)行指標(biāo)控制,根據(jù)基線調(diào)查數(shù)據(jù),確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急危重病種占四大類病種的比例上限。
表2:住院按床日付費(fèi)疾病分類標(biāo)準(zhǔn)
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付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分類
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界定標(biāo)準(zhǔn)
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急、危、重癥病人
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參照衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）標(biāo)準(zhǔn)，凡在病程中進(jìn)行了特級(jí)護(hù)理或一護(hù)理的病人均界定為急危重癥病人。特急護(hù)理需以下情況之一：
（1）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；
（2）重癥監(jiān)護(hù)患者
（3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；
（4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者；
（5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；
（6）實(shí)施連續(xù)性腎替代治療（CRRT）并需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；
（7）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。
一級(jí)護(hù)理需要具備以下情況之一：
（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；
（2）手術(shù)或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；
（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；
（4）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。
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擇期手術(shù)病人
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住院期間進(jìn)行了手術(shù)的病人，包括外科和婦科手術(shù)。（住院費(fèi)用中有手術(shù)費(fèi)的病人,《江西省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)》編碼是33開頭的病例）。
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兒科病人
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年齡13周歲及以下兒科住院病人。
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非急、危、重癥病人
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除上述三類外的其他病人
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病程分段。
（1）根據(jù)不同時(shí)期床日費(fèi)用情況，將手術(shù)病人按照術(shù)前（待術(shù)期，按二天計(jì)算）、術(shù)中和術(shù)后進(jìn)行分段。
（2）根據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》標(biāo)準(zhǔn)，將急危重癥病人住院過程分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理階段，根據(jù)病人住院期間實(shí)際實(shí)施護(hù)理級(jí)別確定相應(yīng)階段。
（3）根據(jù)調(diào)查和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析得出的不同時(shí)間段床日費(fèi)用情況，將兒科病人按照住院1-2天、3-6天、7-9天和10天以上分為4段。對(duì)非急、危、重癥病人按照住院1-2天、3-6天、7-9天、10-19天和20天以上分為5段。
3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類
根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行實(shí)際情況，特別是住院病人流向分布，費(fèi)用和平均住院天數(shù)分布，結(jié)合醫(yī)院等級(jí)管理和實(shí)際服務(wù)能力，全縣縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分成 10類。
表3:進(jìn)賢縣住院按床日付費(fèi)醫(yī)院分類
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類別
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醫(yī)院數(shù)量
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醫(yī)院
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有關(guān)說明
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縣級(jí)醫(yī)院2
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2
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婦保、血防站
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縣級(jí)醫(yī)院1
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2
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縣醫(yī)院、中醫(yī)院
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縣級(jí)醫(yī)院3
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1
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皮防所
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城關(guān)鎮(zhèn)醫(yī)院1
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1
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康復(fù)
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?
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城關(guān)鎮(zhèn)醫(yī)院2
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1
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紅十字會(huì)
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城關(guān)鎮(zhèn)醫(yī)院3
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3
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五墾、民和、鳳嶺
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衛(wèi)生院1
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4
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李渡、梅莊、三里、文港
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?
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衛(wèi)生院2
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4
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溫圳、羅溪、池溪、前坊
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衛(wèi)生院3
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15
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白圩、長山、前途、泉嶺、架橋、張公、二塘、紅壤、七裡、南臺(tái)、鐘陵、捉牛崗、衙前、下埠、三陽集
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特殊專科
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2
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三里血防站、七里精神病
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?
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4、??????? 床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確定
（1）根據(jù)基線調(diào)查資料,掌握各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)2009年以來住院費(fèi)用超定額情況,分析增長趨勢(shì)和幅度。
（2）計(jì)算各類疾病各時(shí)間段費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果所得各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類疾病各時(shí)間段費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。
(3)與專家和各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)討論,補(bǔ)充完善付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算,確定全縣各類醫(yī)院各類疾病各時(shí)間段每一床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。(附表4)
5.次均費(fèi)用和住院補(bǔ)償總額控制
（1）平均住院日和次均住院費(fèi)用
嚴(yán)格控制縣內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合病人的平均住院日和次均住院費(fèi)用，按年度累計(jì)，除精神病、傳染病等專科醫(yī)院外，原則上平均住院日不超過10天；根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病人流向分布、醫(yī)院等級(jí)和實(shí)際服務(wù)能力等，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均住院床日(表5), 次均住院費(fèi)用(年初已制定)制定控制指標(biāo)。
（2）總床日和住院補(bǔ)償總額
根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均住院日、歷年住院補(bǔ)償人次數(shù)等，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院總床日數(shù)。按年度累計(jì)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷的新農(nóng)合病人住院（含按床日付費(fèi)、按病種付費(fèi)）總床日不超過核定床位數(shù)×365天。超過規(guī)定總床日數(shù)所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，新農(nóng)合基金不予報(bào)銷。村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、不具備收治住院病人能力的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不得收治新農(nóng)合住院病人，不得報(bào)銷新農(nóng)合病人住院費(fèi)用。
全面加強(qiáng)新農(nóng)合基金住院補(bǔ)償總額（含按床日付費(fèi)、按病種付費(fèi)）控制，建立新農(nóng)合對(duì)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用增長的制約機(jī)制。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)住院病人流向分布、次均費(fèi)用、歷年住院補(bǔ)償人次數(shù)等，制定新農(nóng)合基金住院補(bǔ)償總額（年初已制定）控制目標(biāo)并分解到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相掛鉤。
6.結(jié)算公式
（1）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算
1）每一住院病人結(jié)算總費(fèi)用。每一住院病人結(jié)算總費(fèi)用=Σ各時(shí)間段床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)×各時(shí)間段實(shí)際住院天數(shù)。(附:使用國家基本藥物的藥事服務(wù)費(fèi)按原方式撥付)
2）每一住院病人基金支付標(biāo)準(zhǔn)。每一住院病人基金支付標(biāo)準(zhǔn)=每一住院病人結(jié)算總費(fèi)用×該病人住院實(shí)際補(bǔ)償比?；鹬Ц额~大于醫(yī)院實(shí)際墊付額的，大于部分歸醫(yī)院所得；基金支付額小于醫(yī)院實(shí)際墊付額的，由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。
（2）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參合農(nóng)民結(jié)算
參合住院患者補(bǔ)償金額：參合住院患者住院期間發(fā)生的符合新農(nóng)合報(bào)銷范圍的醫(yī)藥費(fèi)用，按統(tǒng)籌地區(qū)制定的當(dāng)年補(bǔ)償方案規(guī)定的各項(xiàng)補(bǔ)償政策，計(jì)算得出基金補(bǔ)償額度。出院時(shí)實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)(直補(bǔ)),補(bǔ)償金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付。
患者自付金額=參合患者實(shí)際住院總費(fèi)用—補(bǔ)償金額。
（四）住院補(bǔ)償?shù)闹Ц杜c考核
1.住院補(bǔ)償?shù)闹Ц冻绦?。按月審核預(yù)撥，年終考核后決算。
縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用進(jìn)行審核，根據(jù)按病種、床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)核算基金應(yīng)支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院補(bǔ)償金額，按應(yīng)補(bǔ)償額的95%比例按月?lián)芨叮哿舨糠肿鳛榭己霜?jiǎng)懲用預(yù)留款。經(jīng)年度考核，無違規(guī)違紀(jì)，運(yùn)行核心指標(biāo)均達(dá)到要求，考核合格的機(jī)構(gòu)，在住院補(bǔ)償總額控制范圍內(nèi)，年終決算時(shí)返還預(yù)留款；考核不合格或發(fā)生過違規(guī)、違紀(jì)情況、運(yùn)行核心指標(biāo)達(dá)不到要求的，根據(jù)獎(jiǎng)懲規(guī)定，部分或全部扣除預(yù)留款。
2.考核與獎(jiǎng)懲
在《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法(修訂稿)》（贛衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)字〔2011〕13號(hào)）和《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核辦法（試行）》（贛衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)字〔2011〕19號(hào)）基礎(chǔ)上，制定進(jìn)賢縣新農(nóng)合住院按病種、按床日付費(fèi)考核辦法，將轉(zhuǎn)診率、住院實(shí)際補(bǔ)償比、平均住院日、出院病人二周內(nèi)返診率等納入考核指標(biāo)（表6），對(duì)向門診轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用、診斷升級(jí)、分解住院、無故縮短或延長住院日、放寬住院標(biāo)準(zhǔn)、推諉重癥患者、降低服務(wù)質(zhì)量等違規(guī)行為，制定處罰措施（見管理辦法）。實(shí)行分級(jí)醫(yī)療，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，完善逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度。
五、保障措施
1．衛(wèi)生局成立新農(nóng)合按住院床日付費(fèi)或者支付方式改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室具體負(fù)責(zé)按住院床日付費(fèi)工作方案的擬定以及實(shí)施過程中的業(yè)務(wù)指導(dǎo)?？h、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立相應(yīng)工作小組，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)本單位支付方式改革各項(xiàng)具體工作。
2．衛(wèi)生局要充分考慮按床日付費(fèi)工作給醫(yī)療服務(wù)行為帶來影響，另行制定考核細(xì)則，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，防止出現(xiàn)拒收、推諉病人、分解、轉(zhuǎn)嫁住院費(fèi)用等行為。
3．農(nóng)醫(yī)局要根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，以協(xié)議形式，落實(shí)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用的支付方式，明確各自承諾、職責(zé)、責(zé)任、義務(wù)和權(quán)利。
4．縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識(shí)開展按住院床日付費(fèi)工作的重大意義，嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合各項(xiàng)政策規(guī)定，認(rèn)真履行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，做好按住院床日付費(fèi)各項(xiàng)工作。
5．對(duì)在按住院床日付費(fèi)工作中取得顯著成效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要給予表彰，對(duì)違規(guī)的要按照協(xié)議和相關(guān)規(guī)定，在應(yīng)支付的費(fèi)用中予以扣減，并依照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，給予相應(yīng)處罰。