??? 為期六個(gè)月的醫(yī)保現(xiàn)場檢查啟動(dòng)。
01、多省開展醫(yī)保飛檢
??? 近日，河北省醫(yī)保局等六部門聯(lián)合發(fā)布《開展2025年醫(yī)療保障基金省級飛行檢查工作的通知》（以下簡稱《通知》），決定在全省范圍開展2025年醫(yī)療保障基金省級飛行檢查，全面推行“四不兩直”，一律采取不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報(bào)、不安排陪同接待、直奔基層、直插現(xiàn)場的方式開展檢查。
??? 飛檢覆蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)四類主體，重點(diǎn)檢查2023年1月1日至2024年12月31日期間醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理情況，如有需要可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2025年度。
??? 檢查重點(diǎn)包括對已下發(fā)問題清單開展自查自糾的心內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)、肺癌、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)9個(gè)領(lǐng)域，著重檢查自查自糾情況，對腫瘤、口腔、內(nèi)分泌3個(gè)領(lǐng)域，著重檢查典型性違法違規(guī)問題。
??? 此外，落實(shí)醫(yī)保支付方式改革中的高套分組、沖高點(diǎn)值、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等問題，醫(yī)保基金使用管理制度建設(shè)、實(shí)施等內(nèi)部控制情況，關(guān)注涉嫌不正之風(fēng)和腐敗的問題。
??? 醫(yī)藥代表也被點(diǎn)名。特別要聚焦特殊藥品使用中的“假病人”、藥店自行偽造或勾結(jié)醫(yī)藥代表開具“假處方”以及倒賣“回流藥”等問題。
??? 時(shí)間方面，2025年5—11月開展現(xiàn)場檢查，形成飛行檢查結(jié)果，向被檢地反饋情況，向相關(guān)部門移送問題線索。各統(tǒng)籌區(qū)開展市級交叉檢查，報(bào)送檢查情況。
??? 除河北外，福建省醫(yī)保局也于4月11日起全面啟動(dòng)2025年醫(yī)?；痫w行檢查，檢查全程采取“四不兩直”方式，以大數(shù)據(jù)模型、藥品追溯碼等數(shù)據(jù)篩查和投訴舉報(bào)線索為基礎(chǔ)，結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況確定被檢對象，對全省各統(tǒng)籌區(qū)、各類醫(yī)?；鹗褂弥黧w開展全面檢查。
??? 此次醫(yī)保飛檢的嚴(yán)格程度和精細(xì)化程度再次提上一個(gè)臺階?！翱臁钡墓?jié)奏、“實(shí)”的舉措、“嚴(yán)”的基調(diào)，是今年醫(yī)保飛檢的基調(diào)。
??? 此前，國家醫(yī)保局在通知中強(qiáng)調(diào)，“對自查自糾不認(rèn)真、敷衍塞責(zé)，或隱瞞不報(bào)、弄虛作假的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，一經(jīng)查實(shí)，將堅(jiān)決從重處理；對經(jīng)反復(fù)動(dòng)員仍未自查到位的，將予以公開曝光，并按照有關(guān)要求，加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)信息貫通；對相關(guān)人員，按照相關(guān)文件，進(jìn)行支付資格記分管理；對自查自糾工作主動(dòng)性不足，存在區(qū)域性、普遍性、突出性問題的省，國家醫(yī)保局將向省級人民政府辦公廳函告情況?！?
??? 4月初，國家醫(yī)保局等九部門聯(lián)合召開全國醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治工作部署推進(jìn)會(huì)，會(huì)議強(qiáng)調(diào)各地各部門要以“快”的節(jié)奏、“實(shí)”的舉措、“嚴(yán)”的基調(diào)，深入整治醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}，守牢醫(yī)?；鸢踩拙€。要堅(jiān)持問題導(dǎo)向，緊盯醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理涉及的重點(diǎn)對象和重點(diǎn)問題，開展全鏈條打擊治理，推動(dòng)形成高壓態(tài)勢。
02、中紀(jì)委強(qiáng)調(diào)醫(yī)保監(jiān)管
??? 大數(shù)據(jù)篩查提升飛檢穿透力
??? 智能化監(jiān)管模式升級和藥品耗材追溯碼的實(shí)行，讓醫(yī)保監(jiān)管已經(jīng)打開新局面。
??? 此次河北省醫(yī)保飛檢通知提出，要強(qiáng)化數(shù)據(jù)篩查賦能，充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)篩查技術(shù)，靶向確定被檢對象和疑點(diǎn)問題線索，提高飛行檢查的精準(zhǔn)度。創(chuàng)新藥品追溯碼監(jiān)管應(yīng)用，強(qiáng)化用藥數(shù)據(jù)多維比對，提高飛行檢查的穿透力。現(xiàn)場檢查期間強(qiáng)化數(shù)據(jù)規(guī)則篩查，對性質(zhì)一般、邏輯單一的問題，可主要運(yùn)用數(shù)據(jù)規(guī)則篩查的方式開展檢查，提高現(xiàn)場檢查的高效性。
??? 去年，國家醫(yī)保局通過大數(shù)據(jù)模型篩選，公布了包括不合理的高住院率、空白的醫(yī)療影像資料、男女檢查項(xiàng)目混用等一系列典型案例。2024年全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)?；?75億元，其中通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)保基金損失31億元。
??? 今年在數(shù)據(jù)覆蓋進(jìn)一步完善細(xì)化之下，更多醫(yī)院違規(guī)項(xiàng)目被曝光。
??? 如近日重慶醫(yī)保局通報(bào)，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院（方大醫(yī)院）、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院等7家醫(yī)院，責(zé)令退回醫(yī)保基金共計(jì)7819292.47元，罰款共計(jì)13725493.83元；北京市醫(yī)保局公布4月醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政處罰決定，北京京北醫(yī)院等4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)因虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、協(xié)助冒名就醫(yī)等違法行為被罰款。
??? 日前，中紀(jì)委發(fā)布文章《實(shí)踐故事丨從“人在跑”轉(zhuǎn)向“數(shù)在算”》，江蘇省淮安市洪澤區(qū)紀(jì)委監(jiān)委持續(xù)深化整治醫(yī)療領(lǐng)域不正之風(fēng)和腐敗問題，“紀(jì)巡審”聯(lián)動(dòng)，大數(shù)據(jù)信息化賦能，嚴(yán)肅查處醫(yī)?；鹗Ч鼙澈蟮摹柏?zé)、風(fēng)、腐”問題。
??? 該區(qū)紀(jì)委監(jiān)委在監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)，部分鎮(zhèn)（街）衛(wèi)生院、敬老院舍近求遠(yuǎn)安排村居患者及五保老人到異地鄉(xiāng)鎮(zhèn)民營醫(yī)院就醫(yī)，該醫(yī)院是專科醫(yī)院，距洪澤城區(qū)40公里左右，醫(yī)療水平、醫(yī)療覆蓋范圍均有限，相較于本地醫(yī)院并無優(yōu)勢，卻吸收了該區(qū)大量病患，明顯存在問題。
??? 該區(qū)紀(jì)委監(jiān)委依托職能部門數(shù)據(jù)平臺，對2015年以來困難群體、本地和異地醫(yī)保報(bào)銷、公立醫(yī)院門診及住院等數(shù)據(jù)進(jìn)行全面采集，開發(fā)異地就醫(yī)突出問題監(jiān)督模型，設(shè)定異常數(shù)據(jù)篩查比對規(guī)則，對“就醫(yī)、住院頻次”“醫(yī)療、報(bào)銷費(fèi)用”等關(guān)鍵數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)測、自動(dòng)預(yù)警、同頻監(jiān)管。截至目前，已留置3人，移送審查起訴5人。
??? 藥品耗材追溯碼也為大數(shù)據(jù)篩查提供更高助力。大數(shù)據(jù)時(shí)代，藥品回流、串換耗材、倒賣醫(yī)保藥品、空刷套刷醫(yī)?？?、偽造處方等違法違規(guī)行為已難以遁形。
??? 按照國家醫(yī)保局要求，自今年7月1日起，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在銷售藥品時(shí)，必須按要求掃碼后方可進(jìn)行醫(yī)?；鸾Y(jié)算，保障公眾用藥安全，強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管。
??? 在智能化監(jiān)管+追溯碼+四不兩直威力疊加之下，今年醫(yī)保飛檢將不留死角，進(jìn)入到更嚴(yán)格階段。