??? 為持續(xù)深化 “三個年”活動，不斷提高醫(yī)保服務能力，優(yōu)化營商環(huán)境，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，賦能醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，完善醫(yī)保基金支付方式和結(jié)算管理機制，減輕定點醫(yī)療機構(gòu)墊付資金的壓力，近日，陜西省醫(yī)保局會同省財政廳、省衛(wèi)健委印發(fā)了《關于完善基本醫(yī)療保險費用預付工作指導意見（試行）》（陜醫(yī)保發(fā)〔2024〕19號），以下簡稱《指導意見》。
??? 一、出臺《指導意見》的目的
??? 陜西省醫(yī)保局為大力支持醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，主動作為，積極改進我省醫(yī)?；鹬Ц逗徒Y(jié)算服務，會同省財政廳、省衛(wèi)健委研究制定《指導意見》，明確我省醫(yī)保費用預付工作的具體要求，在綜合評估醫(yī)?；鹂沙惺苣芰歪t(yī)療機構(gòu)信用情況的基礎上，鼓勵條件成熟的統(tǒng)籌區(qū)探索基金預付模式，幫助醫(yī)療機構(gòu)緩解資金壓力，推動完善基本醫(yī)療保險費用預付工作的實施開展。
??? 二、定點醫(yī)療機構(gòu)應具備的預付條件
??? 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按年度向定點醫(yī)療機構(gòu)預先支付一定數(shù)額的基本醫(yī)療保險費用，定點醫(yī)療機構(gòu)應符合以下條件：住院醫(yī)療費用正常結(jié)算滿二年，上年度前三季度的基本醫(yī)療保險基金月均支付額達到一定額度；財務管理制度健全，經(jīng)營狀況正常，具有償還能力；按照醫(yī)保部門要求，配合開展支付方式改革、集中帶量采購、國家談判藥品落地等醫(yī)保重點任務；按照國家醫(yī)保局要求，原則上，藥品耗材追溯碼信息要“應掃盡掃、應傳盡傳”；上年度醫(yī)?？冃Э己私Y(jié)果為合格以上，連續(xù)12個月無欺詐騙保情形。
??? 三、預付金標準
??? 各市（區(qū)）根據(jù)本地基金支撐能力，以定點醫(yī)療機構(gòu)上年度前三季度的基本醫(yī)療保險基金月均住院統(tǒng)籌基金支付額為基數(shù)，確定預付金額度。原則上，預付金額度為1.5個月支付額。向連續(xù)2年以上簽訂醫(yī)保服務協(xié)議、管理規(guī)范、信用良好以及在醫(yī)保政策落地、協(xié)助居民參保和打擊欺詐騙保等方面表現(xiàn)較好的定點醫(yī)療機構(gòu)給予適當傾斜。
??? 四、預付工作程序
??? 預付金按年初核定預撥、年終清算的方式管理。符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)，每年12月向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自愿提出下一年度的預付醫(yī)療費用書面申請。醫(yī)保部門在收到申報后1個月內(nèi)，審核申報定點醫(yī)療機構(gòu)相關資料。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對符合條件的按照規(guī)定核定預付金額度，每年2月底前（節(jié)假日順延）通過線上支付方式將預付金撥付到定點醫(yī)療機構(gòu)。
??? 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)年底開展預付金清算工作，在11月30日前全額收回預付金，或從結(jié)算費用中抵扣預付金。對預付金未清算完畢的定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)不受理其次年預付金申請。
??? 五、預付金的收回
??? 定點醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應及時收回預付金。中止或解除醫(yī)保協(xié)議；發(fā)生分立、合并等重大事項變更可能造成基金風險情形的；違反預付金使用、管理和核算相關規(guī)定；被查實以提供虛假信息、材料等方式騙取預付金；違反相關法律法規(guī)，有欺詐騙保情形的；國家、省級規(guī)定或者醫(yī)保協(xié)議約定應當收回預付金的其他情形。
??? 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應督促定點醫(yī)療機構(gòu)在10個工作日內(nèi)交回預付金。在收回預付金前，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)停止向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付醫(yī)保結(jié)算費用。對醫(yī)療機構(gòu)逾期未交回的預付金，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應從醫(yī)保結(jié)算資金里抵扣，對資金不足的或無撥付結(jié)算基金抵扣的，經(jīng)書面催告后，在限期內(nèi)仍未交回的，依法予以追回。
??? 定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生產(chǎn)權交易、所有制形式變化或被吊銷、注銷執(zhí)業(yè)許可證等重大事項變更可能造成基金風險的，應當主動全額退還預付金。不能全額退還的，由接收單位或改制后的單位歸還。定點醫(yī)療機構(gòu)依法進入破產(chǎn)程序的，按相關法律法規(guī)處理。
??? 六、預付金的管理
??? 預付金應當用于定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務支出，定點醫(yī)療機構(gòu)要加強預付金管理，嚴格按照醫(yī)療機構(gòu)會計制度核算，不得挪作他用。開展基本醫(yī)療保險費用預付工作的統(tǒng)籌區(qū)，應連續(xù)12個月基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)余可支付月數(shù)達到6個月以上。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在支付預付金時，根據(jù)上年度職工基本醫(yī)療保險基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的支付及基金結(jié)余情況，分別確定預付額度，并進行會計核算等。
??? 七、相關工作要求
??? 《指導意見》明確各市（區(qū)）要提高政治站位，將基本醫(yī)療保險費用預付工作作為重點任務推進。一是要強化部門協(xié)調(diào)，形成工作合力。醫(yī)保部門牽頭制定有關文件，做好預付金核定、撥付、清算等工作；財政部門做好配合與支持工作；衛(wèi)健部門規(guī)范診療服務行為，向醫(yī)保部門及時通報醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權交易、所有制形式變化或被吊銷、注銷執(zhí)業(yè)許可證等情況。二是對預付金使用加強管理，將定點醫(yī)療機構(gòu)預付金納入醫(yī)保協(xié)議管理。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)和財務制度，嚴格預付金管理，建立風險預警機制。三是各市（區(qū)）醫(yī)保局會同相關部門，根據(jù)本指導意見，結(jié)合實際及時出臺實施辦法，并對此前自行制定的基本醫(yī)療保險費用預付（含周轉(zhuǎn)金）相關政策規(guī)定進行清理和廢止。