國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產建設兵團衛(wèi)生局：
??為進一步推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質量與安全，我委持續(xù)推進臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學會組織專家制（修）訂了23個專業(yè)202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學會網站（網址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構參考使用。
?國家衛(wèi)生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（ICD–10：I27.9）。
（二）診斷依據。
根據《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（基層版）》（中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸障礙學組編著）。
主要根據病史、體征發(fā)現診斷線索；進行便攜式睡眠呼吸監(jiān)測確定初步診斷；有條件的可應用多導睡眠監(jiān)測（PSG）確定診斷。
發(fā)現診斷線索：通過了解患者睡眠狀況的家人或朋友輔助采集病史。（1）晨起口干（2）響亮而高低不均的鼾聲（3）家人發(fā)現睡眠中出現呼吸中斷現象（4）白天犯困?？梢岳脝柧碓u估、發(fā)現OSA高?；颊摺?
確定初步診斷：主要利用II~IV型便攜式睡眠監(jiān)測設備進行初步診斷。記錄參數包括呼吸氣流、胸/腹運動、ECG/HR和血氧飽和度。需要有經驗的專業(yè)人員判讀結果。
確定診斷：有條件的單位可根據多導睡眠監(jiān)測（PSG）結果確定診斷：全夜7小時的睡眠中發(fā)生呼吸暫停和/或低通氣達30次以上或每小時超過5次,即睡眠呼吸暫停低通氣指數（AHI）≥5次/h者，可診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）。常伴夜間打鼾、呼吸暫停和白天嗜睡等臨床癥狀。
（三）選擇治療方案的依據。
根據《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（基層版）》（中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸障礙學組編著）。
對所有高?；颊呔M行一般干預。對癥狀典型、無嚴重并發(fā)癥、便攜式睡眠呼吸監(jiān)測檢查符合OSA改變，即每小時的監(jiān)測時間中睡眠呼吸事件>15次/h，經試驗性無創(chuàng)通氣治療主要癥狀如白天嗜睡明顯改善可以長期治療。對≤14次/h的輕中度患者、治療效果不理想或伴有嚴重并發(fā)癥的患者，建議轉診。
（四）標準住院日為3～7天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD–10：I27.9睡眠呼吸暫停疾病編碼，或經便攜式睡眠呼吸監(jiān)測符合初步診斷的患者。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但以OSA為主要診斷及/或在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（1）便攜式睡眠呼吸監(jiān)測，有條件者可行多導睡眠監(jiān)測;
（2）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；
（3）肝腎功能、電解質、凝血功能、血氣分析；
（4）胸部正位片、心電圖。
2.根據患者病情可選擇：
便攜式睡眠呼吸監(jiān)測（有條件者可行多導睡眠監(jiān)測）、超聲心動圖、肺功能、心電HOLTER 、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、頜面結構的評估，條件具備時可以行X線頭影測量、鼻咽鏡檢查、上氣道或頭顱核磁或CT檢查等。
（七）出院標準。
1.診斷明確但不需要積極治療者。
2.通過初篩或PSG檢查診斷明確且需要治療者：
（1）癥狀明顯緩解。
（2）正壓通氣治療壓力滴定成功并可以出具治療處方。
（八）變異及原因分析。
1.存在并發(fā)癥，需要轉診。
2.病情復雜或合并其他睡眠疾病，需要轉診
3.試驗性無創(chuàng)通氣治療效果不理想，需要轉診。
4.病情嚴重，需要有創(chuàng)機械通氣者，歸入其他路徑。
5.存在需要手術或其他治療的解剖狹窄轉入相關科室或轉院。
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二、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（ICD-10：I27.9）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：3–7天
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時間
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住院第1-3天
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住院期間
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主
要
診
療
工
作
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□詢問病史及體格檢查
□進行病情初步評估，發(fā)現可能的并發(fā)癥、合并癥；發(fā)現可能的病因；病情嚴重程度分級
□上級醫(yī)師查房
□明確初步診斷，決定診治方案，包括預約睡眠呼吸監(jiān)測（便攜式睡眠呼吸監(jiān)測或PSG）或直接進行治療
□開化驗單
□完成病歷書寫
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□上級醫(yī)師查房
□評估輔助檢查的結果
□根據患者病情調整治療方案，處理可能發(fā)生的并發(fā)癥
□觀察治療的不良反應
□指導無創(chuàng)呼吸機的正確應用
□住院醫(yī)師書寫病程記錄
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□呼吸內科護理常規(guī)
□一/二/三級護理常規(guī)（根據病情）
□控制性氧療（根據病情）
□無創(chuàng)呼吸機治療
臨時醫(yī)囑：
□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)
□肝腎功能、電解質、血氣分析、凝血功能、甲狀腺功能（必要時）
□胸片、心電圖、B超
□肺功能、超聲心動圖、頭顱MRI （必要時）
□多導生理記錄儀睡眠呼吸監(jiān)測或初篩監(jiān)測
□多導睡眠監(jiān)測輔助無創(chuàng)呼吸機壓力滴定
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長期醫(yī)囑：
□呼吸內科護理常規(guī)
□一/二/三級護理常規(guī)（根據病情）
□控制性氧療（根據病情）
□根據病情調整治療
□無創(chuàng)呼吸機治療
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臨時醫(yī)囑：
□復查血常規(guī)、血氣分析（必要時）
□氣道正壓通氣壓力水平的調整與治療
□治療的同時復查夜間經皮氧飽和度監(jiān)測或便攜式睡眠呼吸監(jiān)測，必要時在PSG 監(jiān)測下進行治療
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主要護理
工作
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□介紹病房環(huán)境、設施和設備
□入院護理評估、護理計劃
□觀察患者情況
□指導正壓通氣治療
□靜脈取血
□進行戒煙建議和健康宣教，特別是睡眠衛(wèi)生教育
□協助患者完成實驗室檢查及輔助檢查
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□觀察患者一般情況及病情變化
□觀察療效及治療反應
□解決正壓通氣治療相關問題
□疾病相關健康教育
□制定相關的運動、飲食控制和隨訪計劃
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病情變異記錄
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□無□有，原因：
1.?發(fā)現有嚴重并發(fā)癥或合并癥
2.?發(fā)現有可以通過外科治療或口器矯正的病因
3.?病情危重者
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□無□有，原因：
1.病情惡化者
2.新出現嚴重的多系統(tǒng)并發(fā)癥
3.需要外科治療或口器矯正
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
?
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時間
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出院前1–3天
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出院日
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主
要
診
療
工
作
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□上級醫(yī)師查房
□評估治療效果
□確定出院日期及出院后治療方案
□完成上級醫(yī)師查房記錄
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□完成出院小結
□向患者交待出院后注意事項
□預約復診日期
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□基本同前
□根據病情調整
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臨時醫(yī)囑：
□根據需要，復查有關檢查
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出院醫(yī)囑：
□出院帶藥
□無創(chuàng)呼吸機處方
□門診隨診、定期隨訪
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主要
護理
工作
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□觀察患者一般情況
□觀察正壓通氣療效和副作用
□指導呼吸康復訓練（根據需要）
□出院準備指導
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□出院注意事項（戒煙酒、控制體重）
□幫助患者辦理出院手續(xù)
□出院指導
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病情變異記錄
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□無□有，原因：
1.無創(chuàng)呼吸機應用的副作用
2.需要轉入其他科進行治療
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□無□有，原因：
1.需要轉入其他上級醫(yī)院進行治療
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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