??? 為優(yōu)化完善緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按人頭總額預(yù)算管理制度，發(fā)揮醫(yī)保基金在縣域醫(yī)共體建設(shè)中的杠桿作用，促進(jìn)縣域醫(yī)共體健康可持續(xù)發(fā)展，經(jīng)研究，市醫(yī)保局草擬了《六安市緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按人頭總額預(yù)算管理實(shí)施辦法》（征求意見稿），現(xiàn)公開向社會公眾征求意見。
一、征集時(shí)間
意見征集起止時(shí)間：2023年12月21日—2024年1月20日
二、征集方式
1.網(wǎng)站留言。登錄六安市人民政府網(wǎng)“全市政府網(wǎng)站意見征集平臺”（https://www.luan.gov.cn/hdjl/yjzjk/）或六安市醫(yī)保局網(wǎng)站“征集調(diào)查”欄目（https://ybj.luan.gov.cn/hdjl/yjzj/index.html）留言；
2.電子郵件。通過電子郵箱將意見發(fā)送至1348607291@qq.com；
3.書面信件。郵寄地址：六安市佛子嶺路人力資源大樓3樓316室，郵政編碼：237000；
4.聯(lián)系電話：0564-3370097。
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2023年12月21日
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《六安市緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按人頭總額預(yù)算管理實(shí)施辦法》起草說明
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一、起草背景和過程
為貫徹《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的意見》（皖政辦[2019] 15號），落實(shí)市政府醫(yī)保專題會議精神，優(yōu)化完善緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按人頭總額預(yù)算管理制度，發(fā)揮醫(yī)保基金在縣域醫(yī)共體建設(shè)中的杠桿作用，促進(jìn)縣域醫(yī)共體健康可持續(xù)發(fā)展，市醫(yī)保局組織起草了《六安市緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按人頭總額預(yù)算管理實(shí)施辦法》（以下簡稱實(shí)施辦法）。起草過程中，局黨組多次聽取匯報(bào)，組織反復(fù)討論和修改，并征求縣區(qū)政府、市直有關(guān)單位意見，進(jìn)一步修改完善，形成《實(shí)施辦法》征求意見稿。
二、主要內(nèi)容
《實(shí)施辦法》共五章十五條，包括總則、基金預(yù)算、預(yù)算執(zhí)行、考核清算、監(jiān)督管理等。主要內(nèi)容是：
（一）明確基金預(yù)算的基本原則：“以收定支、量入為出，預(yù)算管理、總額控制，逐月結(jié)算、年度清算，結(jié)余留用、合理超支補(bǔ)助”。
（二）調(diào)整醫(yī)共體按人頭總額預(yù)算比例，2024年起，醫(yī)共體包干基金以當(dāng)年居民醫(yī)?；鸹I資總額扣除增量基金風(fēng)險(xiǎn)基金、大病保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)基金后，97%作為醫(yī)共體按人頭總額預(yù)算基金，包干總額比例與原先相比提高2個(gè)百分點(diǎn)。
3、建立年度績效考核金和市級統(tǒng)籌調(diào)劑金制度。2024年起，預(yù)留3%用于市對縣區(qū)年度績效考核和市級統(tǒng)籌調(diào)劑金，其中：1.5%部分用于對縣區(qū)當(dāng)年城鄉(xiāng)居民參?；I資、基金使用管理、醫(yī)共體建設(shè)管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平、分級診療制度落實(shí)、群眾滿意度等重點(diǎn)工作的績效考核激勵；1.5%部分作為市級統(tǒng)籌調(diào)劑金，對當(dāng)年基金出現(xiàn)合理超支的縣區(qū)，按市級統(tǒng)籌調(diào)劑金、縣區(qū)財(cái)政3：7分擔(dān)的原則申請使用。
4、加強(qiáng)預(yù)算管理和執(zhí)行。包干基金實(shí)行按季預(yù)撥，按月結(jié)算。進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)共體結(jié)算流程。壓實(shí)縣區(qū)醫(yī)保部門對醫(yī)共體包干基金使用管理、考核清算責(zé)任。
5、明確各級醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健、審計(jì)部門和醫(yī)共體牽頭單位、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)等各方責(zé)任，形成共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩暮狭?/span>。
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六安市緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按人頭預(yù)算管理實(shí)施辦法
（征求意見稿）
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一、總則
第一條?為推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，建立完善“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療機(jī)制，發(fā)揮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡稱居民醫(yī)?；?/span>）在縣域醫(yī)共體建設(shè)中的杠桿作用，根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的意見》（皖政辦〔2019〕15號）等文件精神，結(jié)合實(shí)際，制定本辦法。
第二條?緊密型縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按人頭包干基金（以下簡稱“包干基金”）涵蓋轄區(qū)內(nèi)參保居民當(dāng)年門診和住院的基本醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用、按規(guī)定支出的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)用以及應(yīng)由包干基金支付的其他費(fèi)用，不含城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)用。
第三條?包干基金管理嚴(yán)格執(zhí)行“以收定支、量入為出，預(yù)算管理、總額控制，逐月結(jié)算、年度清算，結(jié)余留用、合理超支補(bǔ)助”原則。
二、基金預(yù)算
第四條?包干基金預(yù)算包括醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)共體的年度基金預(yù)算和醫(yī)共體體內(nèi)預(yù)算。
（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；痤A(yù)算。年初市醫(yī)保、財(cái)政部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定編制全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金預(yù)算并下達(dá)至縣區(qū)。
（二）包干基金預(yù)算?？h區(qū)醫(yī)保部門會同財(cái)政、衛(wèi)健部門結(jié)合年初實(shí)際參保人數(shù)，每年3月底前確定醫(yī)共體年度包干基金預(yù)算，報(bào)縣區(qū)醫(yī)管委（醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組）和市醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健部門備案。
按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保當(dāng)年籌資總額扣除增量基金風(fēng)險(xiǎn)金（與上一年相比籌資增量10%）、大病保險(xiǎn)（含意外傷害保險(xiǎn)）基金和國家、省規(guī)定的項(xiàng)目基金后，97%作為醫(yī)共體按人頭總額預(yù)算包干基金，交由醫(yī)共體包干使用。預(yù)留3%用于市對縣區(qū)年度績效考核和市級統(tǒng)籌調(diào)劑金，其中：1.5%部分用于對縣區(qū)當(dāng)年城鄉(xiāng)居民參?；I資、基金使用管理、醫(yī)共體建設(shè)管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平、分級診療制度落實(shí)、群眾滿意度等重點(diǎn)工作的績效考核激勵，考核評價(jià)細(xì)則由市醫(yī)保局會同市財(cái)政局、市衛(wèi)健委制定；1.5%部分作為市級統(tǒng)籌調(diào)劑金，對當(dāng)年基金出現(xiàn)合理超支的縣區(qū)，按市級統(tǒng)籌調(diào)劑金、縣區(qū)財(cái)政3：7分擔(dān)的原則申請使用，市級統(tǒng)籌調(diào)劑金使用辦法由市財(cái)政局會同市醫(yī)保局制定。
縣區(qū)醫(yī)保部門要根據(jù)分級診療有關(guān)政策規(guī)定、歷史數(shù)據(jù)和市內(nèi)二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金上年實(shí)際支出等情況，合理確定其年度總額控制預(yù)算指標(biāo)，報(bào)市醫(yī)保局、衛(wèi)健委審核后納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。
（三）醫(yī)共體體內(nèi)預(yù)算。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院根據(jù)本醫(yī)共體包干基金預(yù)算指標(biāo)和體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度醫(yī)保基金報(bào)銷結(jié)算情況，在充分征求醫(yī)共體成員單位意見后，制定醫(yī)共體內(nèi)部醫(yī)?；痤A(yù)算方案，并報(bào)縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
三、預(yù)算執(zhí)行
第五條?醫(yī)共體牽頭醫(yī)院設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸸补軐Ｓ觅~戶，用于接收和撥付包干基金。
第六條?包干基金實(shí)行按季預(yù)撥，按月結(jié)算。市級每季度首月前10個(gè)工作日內(nèi)將縣區(qū)預(yù)撥醫(yī)共體包干基金預(yù)撥至縣區(qū)?？h區(qū)醫(yī)保部門在基金到賬10個(gè)工作日內(nèi)根據(jù)預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)預(yù)撥至醫(yī)共體牽頭醫(yī)院醫(yī)保基金共管賬戶。
第七條??縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)逐月組織基金結(jié)算。納入DRG支付的費(fèi)用按DRG標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，其他費(fèi)用按原支付方式結(jié)算。
1.醫(yī)共體內(nèi)部結(jié)算。醫(yī)共體內(nèi)成員單位發(fā)生的醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用，由醫(yī)共體牽頭醫(yī)院在每月底前完成上個(gè)月費(fèi)用審核結(jié)算。如發(fā)現(xiàn)遲撥的，縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收回結(jié)算權(quán)。縣區(qū)內(nèi)醫(yī)共體之間的醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用由本縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年度組織清算。
2.縣區(qū)內(nèi)非醫(yī)共體成員單位結(jié)算?？h區(qū)內(nèi)非醫(yī)共體成員單位就診患者的醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用，由縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)按月結(jié)算。
3.縣區(qū)外聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)結(jié)算?？h區(qū)外就診患者的醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用審核由縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，醫(yī)共體牽頭醫(yī)院參與。對審核結(jié)果有爭議的，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家評審裁定。省、市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算，結(jié)算費(fèi)用從省、市平臺直接結(jié)算周轉(zhuǎn)金中支付。市級周轉(zhuǎn)金管理制度由市醫(yī)保部門會同財(cái)政部門另行制定。
四、考核清算
第八條?縣區(qū)醫(yī)保部門會同財(cái)政、衛(wèi)健等部門結(jié)合實(shí)際，按照定量為主的原則，年初制定醫(yī)共體包干基金（97%部分）績效考核辦法?？己酥笜?biāo)包括但不限于以下指標(biāo)：
（一）效果評價(jià)類指標(biāo)主要包括：參保居民總住院率、縣區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鹬С稣急?、住院次均費(fèi)用、分級診療制度落實(shí)等指標(biāo)。
（二）質(zhì)量評價(jià)類指標(biāo)主要包括：執(zhí)行國家藥品目錄、各級談判采購藥品政策情況，執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格、藥品醫(yī)保支付價(jià)情況，“兩定”機(jī)構(gòu)協(xié)議管理執(zhí)行情況，醫(yī)保基金規(guī)范使用和醫(yī)保政策落實(shí)情況，群眾滿意度情況。
第九條??醫(yī)共體包干基金結(jié)余部分使用按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。由醫(yī)共體牽頭醫(yī)院制定考核分配方案，分配方案報(bào)縣區(qū)醫(yī)保、衛(wèi)健、財(cái)政部門備案。包干基金結(jié)余資金的分配可適度向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。
第十條??每年4月30日前，縣區(qū)醫(yī)保部門會同財(cái)政、衛(wèi)健、審計(jì)等部門完成醫(yī)共體包干基金、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)及意外傷害保險(xiǎn)基金審計(jì)清算，清算結(jié)果報(bào)縣區(qū)醫(yī)管委（醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組）和市醫(yī)保、財(cái)政部門備案。
對合理超支部分，由縣區(qū)政府申請使用市級統(tǒng)籌調(diào)劑金，申請額度不超過該縣區(qū)當(dāng)年市級統(tǒng)籌調(diào)劑金預(yù)算額。
對市內(nèi)二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度清算時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行總額控制的原則。年度總額控制限額內(nèi)應(yīng)全額支付，超過年度總額控制限額部分根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、分級診療制度落實(shí)情況、收治病種難疑程度以及市外就醫(yī)人次占比變化等因素確定支付比例?？傤~控制結(jié)算辦法由市醫(yī)保部門會同衛(wèi)健、財(cái)政部門另行制定。
第十一條?年度清算結(jié)束后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)做好賬務(wù)處理，由醫(yī)共體承擔(dān)的超支部分不得記為應(yīng)收醫(yī)保款。
五、監(jiān)督管理
第十二條?縣區(qū)醫(yī)保部門要會同財(cái)政、衛(wèi)健、審計(jì)等部門建立包干基金風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)合防控機(jī)制，加強(qiáng)預(yù)算、執(zhí)行、考核、清算等各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)管，確保包干基金安全運(yùn)行。
第十三條?各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)共體協(xié)議管理，規(guī)范診療服務(wù)行為與院內(nèi)醫(yī)?；鹗褂茫攸c(diǎn)監(jiān)督推諉病人、服務(wù)質(zhì)量下降以及轉(zhuǎn)移醫(yī)療費(fèi)用損害參保人利益等行為。加強(qiáng)全覆蓋監(jiān)督檢查、大數(shù)據(jù)篩查和智能監(jiān)管等監(jiān)管措施落實(shí)，依法查處虛構(gòu)服務(wù)、分解住院、串換項(xiàng)目等欺詐騙保違法違規(guī)行為，嚴(yán)格執(zhí)行拒付、追回、罰沒款等相關(guān)規(guī)定，涉嫌犯罪的，及時(shí)移交司法機(jī)關(guān)。
各級醫(yī)保部門依法追回的醫(yī)保基金不再納入醫(yī)共體當(dāng)年包干基金額度，追回的醫(yī)保基金按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將醫(yī)保部門依法依規(guī)拒付、追回的醫(yī)?；鸷土P沒款記為應(yīng)收醫(yī)保款。
第十四條?醫(yī)共體牽頭醫(yī)院要切實(shí)履行合理使用和管理醫(yī)?；鸬闹黧w責(zé)任，健全醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥協(xié)同治理的內(nèi)部管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行，配合和支持醫(yī)保部門對醫(yī)?；鸬某B(tài)化監(jiān)管和重點(diǎn)核查。
第十五條?本辦法由市醫(yī)保局、市財(cái)政局負(fù)責(zé)解釋，自印發(fā)之日起施行。遇國家、省相關(guān)政策調(diào)整的，從其規(guī)定。