各設(shè)區(qū)市、楊凌示范區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局（委），西咸新區(qū)教育衛(wèi)體局，韓城市、神木市、府谷縣衛(wèi)生計(jì)生局，省級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管工作，規(guī)范協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，保證基金安全有效，維護(hù)參保群眾健康權(quán)益，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）制度平穩(wěn)運(yùn)行，現(xiàn)就進(jìn)一步加強(qiáng)全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）監(jiān)督管理工作通知如下。
一、健全監(jiān)管體系，落實(shí)監(jiān)管職責(zé)
各級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）管理部門(mén)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為醫(yī)保管理部門(mén)）要建立和完善組織監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)監(jiān)督的三重監(jiān)管體系，形成職責(zé)清晰、分工明確、互相聯(lián)系、互相協(xié)同的監(jiān)管機(jī)制，全面提升監(jiān)管能力。
（一）各統(tǒng)籌地區(qū)要健全組織監(jiān)督體系，規(guī)范開(kāi)展組織監(jiān)督。醫(yī)保管理部門(mén)要認(rèn)真制定工作規(guī)劃，切實(shí)履行監(jiān)督職責(zé)，定期組織實(shí)施專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)督和內(nèi)部檢查，向業(yè)務(wù)主管部門(mén)和同級(jí)政府、人大、政協(xié)及時(shí)報(bào)告監(jiān)督結(jié)果，適時(shí)調(diào)整完善相關(guān)運(yùn)行管理政策和方案。
（二）各統(tǒng)籌地區(qū)要建立社會(huì)監(jiān)督體系，建立社會(huì)監(jiān)督工作機(jī)制。要主動(dòng)邀請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、參保群眾代表、新聞媒體，組成社會(huì)監(jiān)督力量，定期開(kāi)展社會(huì)監(jiān)督活動(dòng)。接受社會(huì)投訴、舉報(bào)和群眾來(lái)信來(lái)訪，發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用。要實(shí)行醫(yī)保運(yùn)行情況公示制度，堅(jiān)持每月在村（社區(qū)）公示基金使用、個(gè)人報(bào)銷(xiāo)等必要和非隱私信息，發(fā)揮好群眾監(jiān)督作用。
（三）各統(tǒng)籌地區(qū)要建立行業(yè)監(jiān)督體系，不斷加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管。要成立由醫(yī)保管理人員和醫(yī)療技術(shù)人員組成的技術(shù)專(zhuān)家組，對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)和參保人員參保、就醫(yī)、報(bào)銷(xiāo)行為等進(jìn)行監(jiān)督，及時(shí)將監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題向業(yè)務(wù)主管部門(mén)報(bào)告。
二、明確監(jiān)督范圍，實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)管
醫(yī)保監(jiān)管工作要覆蓋醫(yī)保制度運(yùn)行的全過(guò)程和醫(yī)保制度涉及的各方面，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)參保群眾、各級(jí)醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）三方面的監(jiān)督。
（一）加強(qiáng)參保對(duì)象監(jiān)管。
????１．參保繳費(fèi)環(huán)節(jié)。各級(jí)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)重點(diǎn)做好參保登記審核，做到信息真實(shí)準(zhǔn)確，無(wú)缺漏和誤報(bào)現(xiàn)象。對(duì)個(gè)人繳費(fèi)專(zhuān)用票據(jù)、收據(jù)、個(gè)人繳費(fèi)入賬時(shí)間、金額等情況認(rèn)真審核，定期核對(duì)參保人群信息，杜絕重復(fù)參保、重復(fù)報(bào)銷(xiāo)等問(wèn)題。
２．就醫(yī)轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)。參保患者就醫(yī)必須到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)診必須符合流程規(guī)范。各級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)做好身份識(shí)別和規(guī)范轉(zhuǎn)診。要對(duì)患者的參保身份進(jìn)行審核，確保真實(shí)有效，杜絕冒用他人身份就醫(yī)和報(bào)銷(xiāo)。
３．報(bào)銷(xiāo)審核環(huán)節(jié)。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要規(guī)范報(bào)銷(xiāo)審核、復(fù)核、調(diào)查工作程序，加強(qiáng)報(bào)銷(xiāo)資料的審核鑒定，對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)用、意外傷害、異地就醫(yī)等情況進(jìn)行重點(diǎn)審核，必要時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。杜絕因隱瞞病情、編造病史、篡改醫(yī)療文書(shū)、假造醫(yī)療票據(jù)等騙保套保行為發(fā)生。
（二）嚴(yán)格經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管。
醫(yī)保管理部門(mén)要對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議簽署、基金使用、審核報(bào)銷(xiāo)、資金撥付等工作進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期向醫(yī)保管理部門(mén)及時(shí)報(bào)送運(yùn)行方案、運(yùn)行數(shù)據(jù)、基金使用等情況，認(rèn)真聽(tīng)取人大代表、政協(xié)委員對(duì)醫(yī)保工作的意見(jiàn)，主動(dòng)接受財(cái)政、審計(jì)部門(mén)的監(jiān)管和審計(jì)；要定期向協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員及社會(huì)公開(kāi)服務(wù)內(nèi)容、醫(yī)保政策及其調(diào)整情況。
（三）?強(qiáng)化協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管。
協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)保監(jiān)管的核心和重點(diǎn)。各級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)由同級(jí)醫(yī)保管理部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)管，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)日常監(jiān)管任務(wù)。醫(yī)保管理部門(mén)有權(quán)對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)療行為和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行調(diào)查、詢問(wèn)和取證。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合，并提供真實(shí)、完整、有效的調(diào)查取證資料。
１．醫(yī)保管理部門(mén)對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。要按照醫(yī)保管理規(guī)定和協(xié)議內(nèi)容，通過(guò)年度考核等方式實(shí)施監(jiān)管，考核結(jié)果要與資金撥付掛鉤，并向社會(huì)公布。
２．醫(yī)保管理部門(mén)要采取多種有效措施加強(qiáng)監(jiān)管。一是建立第三方評(píng)價(jià)機(jī)制，組織或委托社會(huì)中介機(jī)構(gòu)，開(kāi)展第三方評(píng)價(jià)，對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)、價(jià)格、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)等進(jìn)行評(píng)價(jià)。二是實(shí)行約談制度，對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的各種違規(guī)問(wèn)題，及時(shí)約談單位負(fù)責(zé)人和經(jīng)辦人員，責(zé)令限期整改，并及時(shí)督導(dǎo)驗(yàn)收整改效果。三是實(shí)行費(fèi)用警示通報(bào)制度，定期對(duì)協(xié)議中的重要指標(biāo)進(jìn)行考核通報(bào)。四是建立誠(chéng)信等級(jí)評(píng)價(jià)制和“黑名單”制。按照考核指標(biāo)要求，依據(jù)考核結(jié)果對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行誠(chéng)信評(píng)價(jià)、等級(jí)確認(rèn)、動(dòng)態(tài)管理。要將異地就醫(yī)、健康扶貧等工作納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理內(nèi)容，保障異地就醫(yī)人員權(quán)益，確保貧困人員優(yōu)惠政策落實(shí)到位。五是實(shí)行監(jiān)管報(bào)告制度及逐級(jí)報(bào)告制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要向協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期發(fā)布監(jiān)管報(bào)告（主要包括服務(wù)協(xié)議各項(xiàng)控制性指標(biāo)），提出整改建議，并向同級(jí)和上級(jí)醫(yī)保管理部門(mén)報(bào)告。
三、注重監(jiān)督方式，提高監(jiān)督效率
各級(jí)醫(yī)保管理部門(mén)要建立覆蓋醫(yī)保運(yùn)行全過(guò)程的監(jiān)督機(jī)制，堅(jiān)持事前、事中和事后監(jiān)督相結(jié)合的工作方法。通過(guò)年度考核、隨機(jī)檢查、突擊檢查等方式進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)督和日常監(jiān)督，同時(shí)加強(qiáng)信息化建設(shè)，運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)手段實(shí)施監(jiān)督，提高監(jiān)督效率。要建立健全與審計(jì)、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、藥監(jiān)、價(jià)格等部門(mén)執(zhí)法協(xié)作機(jī)制，協(xié)調(diào)配合，形成合力。要完善投訴公示制度和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。向社會(huì)公布統(tǒng)一的醫(yī)保監(jiān)督電話和投訴信箱，接受投訴和舉報(bào)，并依規(guī)依法及時(shí)處理。
四、加大監(jiān)管力度，嚴(yán)查違規(guī)違紀(jì)違法行為
各地要嚴(yán)肅查處以下違規(guī)違紀(jì)違法行為：
（一）嚴(yán)肅查處參保人的違規(guī)、違紀(jì)、違法行為。
１．偽造或冒用他人資料參加醫(yī)保、在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥的，或?yàn)樗藗卧旎蛎坝蒙矸葙Y料提供便利。
２．偽造各種醫(yī)療文書(shū)和費(fèi)用票據(jù)等資料騙取醫(yī)保基金的個(gè)人或行為。
３．醫(yī)患共謀騙取醫(yī)?；鸬男袨椤?
對(duì)以上查證落實(shí)的行為，追回違規(guī)資金，相應(yīng)信息及時(shí)通報(bào)有關(guān)機(jī)構(gòu)，計(jì)入個(gè)人征信內(nèi)容，涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)。
（二）嚴(yán)肅查處協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)、違紀(jì)、違法行為。
１．隨意擴(kuò)大或縮小診療范圍和指征，無(wú)故拒絕或隨意收治參?；颊撸^(guò)度提供或縮減醫(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)?；鹄速M(fèi)。
２．患者醫(yī)保身份核實(shí)不嚴(yán)，冒名頂替等造成醫(yī)保基金實(shí)際支付和損失。
３．未經(jīng)知情同意，使用非醫(yī)保支付的藥品、項(xiàng)目和設(shè)施。
４．采取掛床、疊床、虛假住院、偽造、變更各種憑證騙取醫(yī)?；?。
５．超出本機(jī)構(gòu)協(xié)議服務(wù)范圍提供醫(yī)療服務(wù)，騙取醫(yī)保基金。
６．違反中省診療、檢查、耗材、藥品、醫(yī)保政策規(guī)定，騙取、套取醫(yī)?；?。
發(fā)生以上行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)追回違規(guī)費(fèi)用，同時(shí)，視其情節(jié)給予通報(bào)、暫停定點(diǎn)資格、取消定點(diǎn)資格。
（三）嚴(yán)肅查處醫(yī)保管理部門(mén)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的違規(guī)、違紀(jì)、違法行為。
１．工作失職、瀆職造成基金損失。
２．與參保人或者協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)串通，提供虛假證明騙取醫(yī)保資金。
３．違反規(guī)定審批醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格。
４．擅自更改標(biāo)準(zhǔn)，提高或降低補(bǔ)助比例、違反規(guī)定核定或者支付醫(yī)保待遇。
５．利用職權(quán)或者工作之便索賄受賄，牟取私利。
發(fā)生以上行為，主管單位責(zé)令改正，并建議對(duì)直接負(fù)責(zé)人和直接主管員依紀(jì)依法給予處分，造成基金損失的，責(zé)令追繳，給單位、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
（四）嚴(yán)肅查處醫(yī)?；鸹I集和使用管理環(huán)節(jié)違規(guī)、違紀(jì)、違法行為。
１．截留、擠占、挪用、貪污基金。
２．擅自提高或降低城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，變更支出項(xiàng)目、調(diào)整支出標(biāo)準(zhǔn)。
３．未按時(shí)將基金收入存入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶；未按時(shí)足額將基金從財(cái)政專(zhuān)戶撥付到支出戶；未按規(guī)定及時(shí)足額補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用；不按規(guī)定使用合法有效票據(jù)，提供虛假證明等行為。
發(fā)生以上行為，對(duì)單位及其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依照《財(cái)政違法行為處罰處分條例》（國(guó)務(wù)院令第４２７號(hào)）等有關(guān)法律、法規(guī)追究責(zé)任。
（五）加大發(fā)案單位相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任人追究力度。除依法依紀(jì)處理違法違紀(jì)的當(dāng)事人的責(zé)任外，要對(duì)負(fù)有責(zé)任的分管領(lǐng)導(dǎo)、主管領(lǐng)導(dǎo)追究領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，特別是對(duì)有意瞞報(bào)、遲報(bào)的單位和機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)要從嚴(yán)處理，對(duì)觸犯法律的要移送司法機(jī)關(guān)處理。
本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行，此前與本通知不符的以本通知為準(zhǔn)。各地可根據(jù)本通知精神制定具體實(shí)施辦法。
陜西省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室
２０１７年９月４日