?? 當(dāng)前我國(guó)已經(jīng)初步建成具有中國(guó)特色的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)配套政策，但要讓這些政策能夠?yàn)槿窆蚕恚€需在運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制上加強(qiáng)探索，共同提高老百姓與家庭醫(yī)生的簽約意愿。 ?? 政策落地還差“最后一公里”
?? “要真正做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，至少有兩個(gè)決定因素不容忽視：一是患者的意愿，二是醫(yī)生的意愿?；颊哂幸庠福辽僖_保簽約服務(wù)包有足夠的吸引力，比如簽約者可享受轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院看專家門診、檢查、住院等綠色通道；老年生活不能自理患者可享受上門服務(wù)；穩(wěn)定的慢病患者可享受長(zhǎng)處方、延處方并按基層比例報(bào)銷等優(yōu)惠措施，否則患者對(duì)簽約就不會(huì)感興趣?！眹?guó)家衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生司社區(qū)衛(wèi)生處處長(zhǎng)鄂啟順提出，簽約服務(wù)重心放在營(yíng)造有利于簽約服務(wù)實(shí)施的政策環(huán)境上，把考核重心放在重質(zhì)量、重效果、重百姓獲得感，而不是搞突擊、重?cái)?shù)量上。
受限于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展水平及醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置情況，許多地方當(dāng)前開展的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要內(nèi)容是提供免費(fèi)公共衛(wèi)生服務(wù)為主的健康管理服務(wù)，還不足以滿足大多數(shù)居民的需求。同時(shí)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為一個(gè)新興事物，老百姓對(duì)其服務(wù)模式、內(nèi)容、流程等還不熟悉，在社區(qū)、農(nóng)村推廣該服務(wù)時(shí)，就存在很多居民對(duì)其不理解的情況。
另一方面，據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至去年年底，全國(guó)累計(jì)培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生20.9萬(wàn)名，與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)所需的人才需求仍存在差距。建設(shè)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，還需打通政策落地的“最后一公里”。
打開家庭醫(yī)生收入“天花板”
在四川省成都市青羊區(qū)新華少城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，全科醫(yī)生陳銳從事家庭醫(yī)生工作已有7年時(shí)間。在7年間，陳銳見證了這座城市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展，并認(rèn)為自己從中頗有收獲，“這種收獲更多來(lái)自醫(yī)生的成就感，時(shí)刻與人性美好的光輝為舞。比如，通過健康管理讓一些慢病老年人群獲得更好的生活質(zhì)量、延長(zhǎng)了壽命，或者及時(shí)給出治療建議，避免一些家庭陷入疾病的危機(jī)?！标愪J說(shuō)。
在為自己家庭醫(yī)生的身份感到自豪的同時(shí)，陳銳也坦言，當(dāng)前家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作負(fù)荷較大，付出與收入并未形成良性互動(dòng)，需要在醫(yī)保配套、激勵(lì)政策等方面做出調(diào)整。事實(shí)上，在我國(guó)許多開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的農(nóng)村地區(qū)，提供服務(wù)的村醫(yī)的收入來(lái)源仍由一般診療費(fèi)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助、基本藥物制度補(bǔ)助3部分構(gòu)成。
一些村醫(yī)反映，為簽約服務(wù)投入了大量時(shí)間，但實(shí)際這項(xiàng)工作還是作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)的一部分接受考核，收入并未顯著增加；而在衛(wèi)生院層面，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的收入仍與單位的績(jī)效考核體系掛鉤，除獲得一些與家庭醫(yī)生工作相關(guān)的補(bǔ)助外，還面臨績(jī)效工資總額的封頂線，實(shí)際并未與原先的收入水平拉開差距。
另一方面，在我國(guó)一些農(nóng)村地區(qū)，基層醫(yī)務(wù)骨干流失現(xiàn)象嚴(yán)重，許多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)多年招不到較高學(xué)歷人才的現(xiàn)象普遍存在。專家表示，當(dāng)前大部分開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要的經(jīng)費(fèi)來(lái)源是國(guó)家對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政支出，在目前績(jī)效工資尚未進(jìn)一步完善的情況下，醫(yī)務(wù)人員的積極性難以充分調(diào)動(dòng)，簽約意愿自然就不會(huì)高，或者工作流于形式。
如何實(shí)現(xiàn)簽得暢快、約得滿意？醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民共同分擔(dān)的機(jī)制在多地分別取得了進(jìn)展。上海市長(zhǎng)寧區(qū)由醫(yī)保資金支付簽約服務(wù)費(fèi)，簽約一個(gè)人每年支付120元；浙江省寧波市提出按簽約年度付費(fèi)，分別由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、醫(yī)?；?、簽約居民承擔(dān)，在差異化激勵(lì)制度下，簽約服務(wù)費(fèi)中的大部分分配給了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)；而更多的地方已出臺(tái)政策，明確簽約服務(wù)補(bǔ)助不納入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效工資總額，為家庭醫(yī)生收入提高打開了天花板。
積極推行便民利民服務(wù)方式
專家認(rèn)為，推進(jìn)我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度落地，還應(yīng)積極推行便民利民的服務(wù)方式，讓家庭醫(yī)生真正走進(jìn)社區(qū)居民的心中。比如，考慮到社區(qū)醫(yī)院家庭醫(yī)生數(shù)量不足的情況，可有針對(duì)性地選擇巡診對(duì)象，對(duì)孕婦、嬰幼兒、老年慢性病患者實(shí)施上門服務(wù)；建立家庭醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)，將現(xiàn)代通信技術(shù)與家庭醫(yī)生預(yù)約服務(wù)相結(jié)合，方便簽約群眾獲得快捷的醫(yī)療服務(wù)；放寬基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥目錄限制，實(shí)現(xiàn)與上級(jí)醫(yī)院的用藥銜接。
“我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度仍處于起步、完善階段，跟國(guó)外相比，在人員構(gòu)成、數(shù)量、收入、定位上均有差別?！敝袊?guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)杜雪平表示，英國(guó)全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的50%，美國(guó)家庭醫(yī)生占醫(yī)生數(shù)量的30%～40%，澳大利亞也能占到40%～50%，但是中國(guó)全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的比例仍然較低?！霸跉W美國(guó)家，家庭醫(yī)生掌握著醫(yī)保報(bào)銷的重要一環(huán)，只有經(jīng)過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的?？漆t(yī)生診療費(fèi)才能報(bào)銷；即使不考慮費(fèi)用，患者直接去找專科醫(yī)生，也很有可能不被接待。我國(guó)要實(shí)現(xiàn)這一步，還需有一個(gè)逐步完善的過程?！?/FONT>
作為家庭醫(yī)生，陳銳認(rèn)為，與歐美國(guó)家家庭醫(yī)生側(cè)重基本醫(yī)療相比，我國(guó)在推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)過程中，更強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)、上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合，也帶有更為明顯的公共產(chǎn)品屬性，在健康管理、健康促進(jìn)上可以發(fā)揮的作用也越大。
“在構(gòu)建分級(jí)診療制度背景下，做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療與醫(yī)保、醫(yī)藥部門的協(xié)同性，深入推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與醫(yī)保支付方式聯(lián)動(dòng)改革，著重加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度‘一體兩翼’式的機(jī)制創(chuàng)新?！睆?fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院院長(zhǎng)梁鴻認(rèn)為，“一體”即通過完善組織管理機(jī)制，明確家庭醫(yī)生、簽約對(duì)象雙方的權(quán)利與義務(wù)，圍繞簽約服務(wù)構(gòu)建以家庭醫(yī)生為核心的新型服務(wù)模式，賦予家庭醫(yī)生在服務(wù)體系中的服務(wù)提供、平臺(tái)資源、團(tuán)隊(duì)管理以及考核分配上的自主權(quán)力?！皟梢怼逼湟皇菢?gòu)建協(xié)同服務(wù)機(jī)制，對(duì)家庭醫(yī)生開展簽約服務(wù)提供基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院及區(qū)域性醫(yī)療資源共享平臺(tái)等全方位協(xié)同支持，以提升家庭醫(yī)生服務(wù)能力；其二是構(gòu)建合理的補(bǔ)償激勵(lì)機(jī)制，圍繞契約服務(wù)建立醫(yī)保按簽約人頭支付服務(wù)費(fèi)的補(bǔ)償機(jī)制，逐步形成與簽約服務(wù)績(jī)效相掛鉤的家庭醫(yī)生收入分配機(jī)制，使家庭醫(yī)生有動(dòng)力提供更多有價(jià)值服務(wù)，多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。