??? 為進一步規(guī)范門診特殊疾病保障管理，充分發(fā)揮醫(yī)療保障制度對積極生育的支持力度，進一步減輕參保人醫(yī)療費用負擔，更好保障病有所醫(yī)和全民健康的工作目標。按照國、省最新政策文件規(guī)定，立足基金運行實際，綜合考慮全州經(jīng)濟社會發(fā)展水平和人民群眾負擔能力，我局牽頭起草了《關于調整門診慢特病病種及認定依據(jù)等相關工作的通知（征求意見稿）》《關于優(yōu)化調整生育醫(yī)療待遇有關政策的通知（征求意見稿）》，現(xiàn)面向社會公開征求意見。公開征求意見時間為2025年4月1日至2025年4月8日，公開征求意見期間，公眾可將相關建議及理由以書面形式（本人簽名）反饋至阿壩州醫(yī)療保障局。
??? 電話：0837-2852968
??? 郵箱：676007335@qq.com
??? 通信地址：阿壩藏族羌族自治州馬爾康市南木達街1號州醫(yī)療保障局
??? 郵政編碼：624000
阿壩州醫(yī)療保障局
2025年4月1日
??? 附件1
阿壩州醫(yī)療保障局 阿壩州財政局
關于調整門診慢特病病種及認定依據(jù)等
相關工作的通知
（征求意見稿）
??? 為貫徹落實《四川省醫(yī)療保障局 四川省財政廳關于規(guī)范全省基本醫(yī)療保險門診慢特病保障政策的通知》（川醫(yī)保規(guī)〔2024〕11號，以下簡稱《通知》）精神，進一步做好我州基本醫(yī)療保險門診慢特病保障工作，切實保障參保人員權益，經(jīng)研究，決定調整和完善我州門診慢特病病種及認定依據(jù)，現(xiàn)將有關事項通知如下。
??? 一、調整病種范圍
??? 我州職工和城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一執(zhí)行《通知》確定的病種，執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種編碼和名稱。不在省定病種范圍內且國家已賦病種編碼的本州原有門診特病病種（白癜風、紅細胞增多癥、苯丙酮尿癥三個病種）按規(guī)定繼續(xù)享受待遇，但不再開展新增認定。調整后門診慢特病按照病種特點及診療規(guī)范不同分慢性病和特殊病兩類管理（詳見附件1），其中慢性病36種（細分為49個亞類），特殊病29種（細分為40個亞類），保障標準按我州原慢性疾病和重特大疾病標準執(zhí)行。
??? 二、調整認定依據(jù)
??? 門診慢特病認定以醫(yī)學診斷標準為依據(jù)，隨臨床診療規(guī)范的更新動態(tài)調整。門診慢特病病種認定依據(jù)、認定材料等，統(tǒng)一按照《四川省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種及認定依據(jù)》（詳見附件2）的規(guī)定執(zhí)行。
??? 三、工作要求
??? （一）嚴格認定管理。提供認定和診療服務的定點醫(yī)療機構及醫(yī)師，應嚴格按照診療規(guī)范、認定依據(jù)等規(guī)定開展工作，不得降低標準或協(xié)助偽造認定材料，并妥善保存病歷、處方、購藥記錄等資料，做到診療、處方、結算、配送可追溯。
??? （二）規(guī)范醫(yī)藥行為。定點醫(yī)療機構要堅持合理規(guī)范診療，優(yōu)先使用甲類藥品和診療項目，優(yōu)先使用國家集中帶量采購藥品，嚴格控制輔助藥品和檢查項目的使用，減輕患者醫(yī)療費用負擔。符合長期處方條件的，按長期處方規(guī)定執(zhí)行。
??? （三）統(tǒng)一支付范圍。參保人在符合條件的定點醫(yī)療機構診治已認定病種，且符合臨床診 療規(guī)范以及國家和省州基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療服務項目及其醫(yī)用耗材規(guī)定范圍及標準的醫(yī)療費用納入報銷。不符合門診慢特病臨床診療規(guī)范的其他醫(yī)療費用，不納入支付范圍。
??? （四）加強基金管理。各級醫(yī)療保障部門應做好門診慢特病醫(yī)?；鹗褂玫娜鞒瘫O(jiān)管，加強協(xié)議管理和日常監(jiān)管，充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強費用審核和基金支出分析，規(guī)范診療服務行為，保障參?；颊吆戏嘁?。對違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的單位和人員，依法依規(guī)嚴肅處理。
??? （五）加強政策解讀。各縣（市）要加大對醫(yī)保部門經(jīng)辦人員、醫(yī)療機構人員的培訓力度，不斷優(yōu)化服務方式，進一步提升醫(yī)保經(jīng)辦管理服務精細化水平，提高人民群眾滿意度。加強宣傳引導，多種渠道、多種方式做好政策解讀工作，及時回應參保群眾關切，合理引導社會預期，營造良好的改革氛圍，推動門診慢特病政策順利實施。
??? 本通知自2025年5 月1日起執(zhí)行。實施期間國家和省州有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
??? 執(zhí)行過程中的具體問題，由阿壩州醫(yī)療保障局負責解釋。
??? 附件2
關于優(yōu)化調整生育醫(yī)療待遇有關政策的通知
（征求意見稿）
??? 為貫徹落實國家、省關于優(yōu)化生育政策促進人口長期均衡發(fā)展任務部署，進一步完善生育醫(yī)療待遇保障政策，強化生育保險制度保障功能，結合我州實際，對生育醫(yī)療待遇等有關政策進行優(yōu)化和調整?，F(xiàn)將有關事項通知如下，請認真落實。
??? 一、城鎮(zhèn)職工生育醫(yī)療待遇
??? （一）產(chǎn)前檢查費。定額補助標準為：生育1000元；懷孕滿4個月（孕16周）以上終止妊娠700元；懷孕不滿4個月（孕16周）終止妊娠300元。
??? （二）生育醫(yī)療費。
??? 1.參保女職工因生育發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費用，按以下標準實行限額支付：順產(chǎn)5000元；剖宮產(chǎn)7000元；生育多胞胎的每多一個嬰兒增加1000元。
??? 2.參保女職工因終止妊娠發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用，按以下標準實行限額支付：懷孕滿4個月（孕16周）以上終止妊娠2000元（施行剖宮術的增加1000元）；懷孕不滿4個月（孕16周）終止妊娠500元。
??? 3.終止妊娠有存活嬰兒的，產(chǎn)前檢查費和生育醫(yī)療費按生育標準執(zhí)行。
??? 4.生育或終止妊娠發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用不足限額支付標準的，其政策范圍內醫(yī)療費用據(jù)實支付。
??? 5.參加生育保險的男職工配偶生育時，可自愿選擇按照城鎮(zhèn)職工生育醫(yī)療待遇標準享受產(chǎn)前檢查費和生育醫(yī)療費待遇。夫妻雙方不重復享受生育醫(yī)療相關待遇。
??? （三）計劃生育醫(yī)療費。職工計劃生育手術醫(yī)療費實行限額報銷，標準分別為：按宮內放置節(jié)育器157元、宮內取出節(jié)育器160元、輸卵管結扎術510元；參保女職工生育或終止妊娠期間施行計劃生育手術的在以上標準基礎上等額增加生育醫(yī)療費限額支付標準。
??? （四）并發(fā)癥、合并癥治療。參保職工因生育（實施計劃生育手術）引發(fā)的并發(fā)癥、合并癥發(fā)生的符合支付范圍的住院醫(yī)療費用，按住院醫(yī)療待遇報銷。
??? 二、城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療待遇
??? （一）產(chǎn)前檢查費。定額補助標準為：生育或懷孕滿7個月（孕28周）以上終止妊娠700元。
??? （二）生育醫(yī)療費。
??? 1.參保人員因生育發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費用，按以下標準實行限額支付：順產(chǎn)3000元；剖宮產(chǎn)4000元；生育多胞胎的每多一個嬰兒增加1000元。
??? 2.參保人員因終止妊娠發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費用，按以下標準實行限額支付：懷孕滿4個月（孕16周）以上終止妊娠1200元（施行剖宮術的增加1000元）；懷孕不滿4個月（孕16周）終止妊娠210元。
??? 3.終止妊娠有存活嬰兒的，產(chǎn)前檢查費和生育醫(yī)療費按生育標準執(zhí)行。
??? 4.生育或終止妊娠發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用不足限額支付標準的，其政策范圍內醫(yī)療費用據(jù)實支付。
??? 5.參保居民因生育（實施計劃生育手術）引發(fā)的并發(fā)癥、合并癥發(fā)生的符合支付范圍的住院醫(yī)療費用，按住院醫(yī)療待遇報銷。
??? 三、工作要求
??? （一）加強部門聯(lián)動協(xié)作。各級相關部門要切實提高政治站位，積極協(xié)同配合，落實參保人員生育醫(yī)療待遇保障，統(tǒng)籌做好信訪維穩(wěn)工作，切實將惠民實事辦好。
??? （二）加強經(jīng)辦規(guī)范服務。各醫(yī)療保障經(jīng)辦機構要加強基本醫(yī)療保險、生育保險基礎管理，嚴格執(zhí)行經(jīng)辦業(yè)務規(guī)程，提高經(jīng)辦服務水平。完善生育待遇信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，全面準確掌握基金運行、待遇享受等情況。加強醫(yī)保協(xié)議管理，促進生育醫(yī)療服務行為規(guī)范。
??? （三）強化參保權益保障。推進生育醫(yī)療費用直接結算。除參加生育保險的男職工的配偶外，參保人員根據(jù)其參保繳費情況，按規(guī)定享受生育保險待遇或基本醫(yī)保有關生育醫(yī)療費用待遇，無需提供結婚證、生育服務證等證明材料。
??? （四）做好政策宣傳解讀。各級各部門要充分發(fā)揮職能作用，加大政策宣傳力度。醫(yī)保部門要精心組織實施，針對不同參保群體全面、準確解讀生育醫(yī)療保障政策，及時回應群眾關切，合理引導社會預期。
??? 本通知自2025年5月1日起執(zhí)行。此前生育保險和生育醫(yī)療費用有關政策和本通知不一致的，以本通知為準。實施期間國家和省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
??? 執(zhí)行過程中的具體問題，由阿壩州醫(yī)療保障局負責解釋。