各區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、市場(chǎng)監(jiān)管局，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
??? 為進(jìn)一步適應(yīng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管新形勢(shì)、新要求，按照國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥監(jiān)局《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)）要求，市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市藥監(jiān)局聯(lián)合制定了《上海市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
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上海市醫(yī)療保障局
上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)
上海市藥品監(jiān)督管理局
2025年3月21日
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上海市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員
醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）
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第一條?為進(jìn)一步做好醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)）和《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)<醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕34號(hào)），制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條?本實(shí)施細(xì)則適用于本市各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)保行政部門(mén)”）、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）對(duì)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“相關(guān)人員”）的醫(yī)保支付資格管理工作。
第三條?醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員主要包括兩類(lèi)：
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。為參保人提供使用醫(yī)?；鸾Y(jié)算的醫(yī)療類(lèi)、藥學(xué)類(lèi)、護(hù)理類(lèi)、技術(shù)類(lèi)等衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，以及負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員。
（二）定點(diǎn)零售藥店相關(guān)人員。為參保人提供使用醫(yī)?；鸾Y(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負(fù)責(zé)人（即藥品經(jīng)營(yíng)許可證上的主要負(fù)責(zé)人），以及執(zhí)業(yè)藥師（含執(zhí)業(yè)中藥師）、藥師（含中藥師）。
第四條?堅(jiān)持規(guī)范統(tǒng)一，確?？陀^公正；堅(jiān)持正向引導(dǎo)，激勵(lì)約束并重；堅(jiān)持逐步探索，確保穩(wěn)妥實(shí)施；堅(jiān)持?jǐn)?shù)智賦能，促進(jìn)管理精細(xì)化；堅(jiān)持協(xié)商共治，提升治理效能。
第五條?市級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)統(tǒng)籌推進(jìn)全市相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作。
各級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)依職責(zé)將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格納入監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)同級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范指導(dǎo)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付資格管理工作；將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況作為醫(yī)保基金跨部門(mén)聯(lián)合監(jiān)管的重要內(nèi)容，及時(shí)將相關(guān)人員的記分與處理情況通報(bào)同級(jí)衛(wèi)生健康主管部門(mén)、藥品監(jiān)管部門(mén)。
第六條?市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦工作的統(tǒng)籌管理；根據(jù)國(guó)家和本市相關(guān)規(guī)定，細(xì)化經(jīng)辦規(guī)程，做好協(xié)議管理、服務(wù)承諾、規(guī)范文書(shū)等工作，加強(qiáng)對(duì)區(qū)級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)；定期匯總?cè)杏浄中畔?，?bào)送市級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)；按照國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)統(tǒng)一建設(shè)要求，做好本市信息系統(tǒng)相關(guān)功能模塊開(kāi)發(fā)建設(shè)和應(yīng)用，搭建本市線上培訓(xùn)考試平臺(tái)。
各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作的具體實(shí)施；督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)相關(guān)人員支付資格管理工作要求；根據(jù)行政處罰或協(xié)議處理的責(zé)任認(rèn)定信息，對(duì)相關(guān)人員記分并實(shí)施記分結(jié)果應(yīng)用。各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立信息報(bào)送制度，定期向同級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)和市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送相關(guān)人員的記分與處理情況。
第七條?各級(jí)衛(wèi)生健康主管部門(mén)履行行業(yè)主管責(zé)任。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督指導(dǎo)，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的查處情況及時(shí)通報(bào)同級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)。依法對(duì)醫(yī)療保障部門(mén)移送的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員記分和處理情況進(jìn)行后續(xù)處理。
第八條?各級(jí)藥品監(jiān)督管理部門(mén)落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任。加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)零售藥店藥品、器械銷(xiāo)售行為的監(jiān)督檢查，將定點(diǎn)零售藥店相關(guān)人員的查處情況及時(shí)通報(bào)同級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)。依法對(duì)醫(yī)療保障部門(mén)移送的定點(diǎn)零售藥店主要負(fù)責(zé)人（即藥品經(jīng)營(yíng)許可證上的主要負(fù)責(zé)人）、執(zhí)業(yè)藥師（含執(zhí)業(yè)中藥師）和藥師（含中藥師）的記分與處理情況涉及違反《中華人民共和國(guó)藥品管理法》的行為進(jìn)行調(diào)查處理。
第九條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行自我管理主體責(zé)任，建立健全內(nèi)部管理制度。落實(shí)對(duì)相關(guān)人員的管理要求，按照《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)<醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕34號(hào)）和本市相關(guān)規(guī)定，做好相關(guān)人員登記備案、服務(wù)承諾、狀態(tài)維護(hù)、醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)等工作，開(kāi)展醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)和政策培訓(xùn)。組織相關(guān)人員通過(guò)簽署承諾書(shū)等形式作出服務(wù)承諾，確保相關(guān)人員知曉并遵守服務(wù)承諾，并督促指導(dǎo)相關(guān)人員遵守法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議，可將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理與年度考核、內(nèi)部通報(bào)等激勵(lì)約束管理制度掛鉤。加強(qiáng)信息化建設(shè)，按照全國(guó)統(tǒng)一的接口規(guī)范實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息平臺(tái)醫(yī)保支付資格管理功能聯(lián)通。
第十條?醫(yī)保行政部門(mén)在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出行政處罰或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出協(xié)議處理時(shí)，應(yīng)綜合考慮違法違規(guī)行為涉及醫(yī)保基金金額、行為性質(zhì)、涉及相關(guān)人員數(shù)量等因素，同步對(duì)涉及金額較高、性質(zhì)較惡劣的相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定。
第十一條?在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)相關(guān)責(zé)任人員有不同類(lèi)型違法違規(guī)行為的，應(yīng)分別記分，累加分值。同一違法違規(guī)行為涉及不同負(fù)面情形的，按最高分值記分，不分別記分。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在各執(zhí)業(yè)點(diǎn)記分應(yīng)累積計(jì)算。擔(dān)任多家定點(diǎn)零售藥店主要負(fù)責(zé)人的人員在各定點(diǎn)零售藥店記分應(yīng)累積計(jì)算。
第十二條?對(duì)相關(guān)責(zé)任人員負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度認(rèn)定，遵循以下原則：
一般責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起配合作用的相關(guān)責(zé)任人員。
重要責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對(duì)醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起主動(dòng)作用的相關(guān)責(zé)任人員。
主要責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起決定作用的相關(guān)責(zé)任人員。
醫(yī)保部門(mén)認(rèn)定相關(guān)人員責(zé)任時(shí)，應(yīng)充分聽(tīng)取定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理意見(jiàn)。
第十三條?醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形按記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。一個(gè)自然年度內(nèi)，對(duì)同一醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形承擔(dān)一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的相關(guān)責(zé)任人員，應(yīng)按對(duì)應(yīng)記分檔次內(nèi)從低到高記分。對(duì)主動(dòng)交代情況、如實(shí)說(shuō)明問(wèn)題、主動(dòng)挽回?fù)p失、消除不利影響的相關(guān)責(zé)任人員，可在同一記分檔次內(nèi)從輕記分或減輕一檔記分。對(duì)教唆或強(qiáng)迫他人違法違規(guī)，或者存在主觀故意、拒不配合、拒不改正的相關(guān)責(zé)任人員，可在同一記分檔次從重記分或加重一檔記分。
（一）對(duì)一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者對(duì)應(yīng)記1-3分的負(fù)面情形：
1.執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購(gòu)政策中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員無(wú)正當(dāng)理由超過(guò)規(guī)定要求使用高價(jià)非中選產(chǎn)品，被醫(yī)保部門(mén)通報(bào)的；
2.所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議，造成醫(yī)?；疠^大損失或社會(huì)影響較大的負(fù)有責(zé)任的相關(guān)人員；
3.相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)保行政部門(mén)依據(jù)《上海市醫(yī)療保障條例》第六十三條作出行政處罰，負(fù)有責(zé)任的相關(guān)人員。
（二）對(duì)一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者對(duì)應(yīng)記4-6分的負(fù)面情形：
相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)保行政部門(mén)依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，負(fù)有責(zé)任的相關(guān)人員。
（三）對(duì)一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者對(duì)應(yīng)記7-9分的負(fù)面情形：
為非登記備案相關(guān)人員，或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關(guān)責(zé)任人員冒名提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的。
（四）對(duì)一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者對(duì)應(yīng)記10-12分的負(fù)面情形：
1.所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)保行政部門(mén)依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條作出行政處罰，負(fù)有責(zé)任的相關(guān)人員；
2.被行業(yè)主管部門(mén)注銷(xiāo)注冊(cè)、吊銷(xiāo)或撤銷(xiāo)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格證書(shū)或執(zhí)業(yè)證書(shū)的相關(guān)人員。
（五）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被中止醫(yī)保協(xié)議、中止（責(zé)令暫停）涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)對(duì)相關(guān)責(zé)任人員一次性記11分。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被解除服務(wù)協(xié)議時(shí)，應(yīng)對(duì)相關(guān)責(zé)任人員一次性記滿12分。
相關(guān)人員記分在一個(gè)自然年度內(nèi)累加計(jì)算，下一個(gè)自然年度自動(dòng)清零。
第十四條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)責(zé)任人員作出記分處理時(shí)，應(yīng)核對(duì)當(dāng)年累計(jì)記分情況，根據(jù)當(dāng)年累計(jì)記分情況，作出相應(yīng)處理：
（一）相關(guān)責(zé)任人員一個(gè)自然年度內(nèi)記分累計(jì)未達(dá)到9分的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向相關(guān)責(zé)任人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通報(bào)記分情況。
（二）相關(guān)責(zé)任人員一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到9分，未達(dá)到12分的，暫停其醫(yī)保支付資格。其中：
1.累計(jì)記分達(dá)到9分，暫停醫(yī)保支付資格1個(gè)月；一次性記分9分的，暫停醫(yī)保支付資格2個(gè)月；
2.累計(jì)記分達(dá)到10分，暫停醫(yī)保支付資格3個(gè)月；一次性記分10分的，暫停醫(yī)保支付資格4個(gè)月；
3.累計(jì)記分達(dá)到11分，暫停醫(yī)保支付資格5個(gè)月；一次性記分11分的，暫停醫(yī)保支付資格6個(gè)月。
（三）相關(guān)責(zé)任人員一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到12分及以上，終止其醫(yī)保支付資格。其中：累計(jì)記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
相關(guān)責(zé)任人員在暫?；蚪K止期內(nèi)為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算，急診、搶救等特殊情形除外。
對(duì)負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員，參照上述標(biāo)準(zhǔn)暫?；蚪K止其從事醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核工作，并按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處理。
第十五條?醫(yī)保行政部門(mén)在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出行政處罰時(shí)，應(yīng)同步明確相關(guān)責(zé)任人員的行政處罰責(zé)任認(rèn)定相關(guān)情況，并于作出行政處罰后的3個(gè)工作日內(nèi)告知醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第十六條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在作出協(xié)議處理決定或收到醫(yī)保行政部門(mén)告知的責(zé)任認(rèn)定信息后的7個(gè)工作日內(nèi)，將擬對(duì)相關(guān)責(zé)任人員的記分情況、年度內(nèi)累計(jì)記分情況、暫停或終止醫(yī)保支付資格情況告知相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)將相關(guān)情況及時(shí)通知相關(guān)責(zé)任人員。
第十七條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員對(duì)告知的記分情況、年度內(nèi)累計(jì)記分情況、暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格情況存在異議的，應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書(shū)面陳述申辯，陳述申辯材料需經(jīng)本人簽字和所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)。逾期未申辯的，視為無(wú)異議。
第十八條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員提出異議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)作出的記分結(jié)果進(jìn)行解釋說(shuō)明。對(duì)存在爭(zhēng)議的專(zhuān)業(yè)問(wèn)題，可組織第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)或?qū)＜医M評(píng)估鑒定。原則上，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到陳述申辯材料后20個(gè)工作日內(nèi)作出最終記分處理決定，需第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)或?qū)＜医M評(píng)估鑒定的除外。
第十九條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員未提出異議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在陳述申辯期結(jié)束后的3個(gè)工作日內(nèi)作出最終記分處理決定。
第二十條?記分以最終記分處理決定作出時(shí)為記分時(shí)點(diǎn)。
第二十一條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出最終記分處理決定后，應(yīng)于3個(gè)工作日內(nèi)送達(dá)相關(guān)責(zé)任人員發(fā)生本次記分處理行為所在的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。對(duì)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的相關(guān)責(zé)任人員，應(yīng)同步送達(dá)其多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
第二十二條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到最終記分處理決定后3個(gè)工作日內(nèi)，根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的記分結(jié)果和暫停、終止處理決定，完成相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)維護(hù)，并及時(shí)通知相關(guān)責(zé)任人員，對(duì)相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行約談，督促其進(jìn)行整改，做好記錄。
第二十三條?多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的相關(guān)責(zé)任人員被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格，其多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)及時(shí)更新維護(hù)其登記備案狀態(tài)。
定點(diǎn)零售藥店主要負(fù)責(zé)人被暫停或終止醫(yī)保支付資格，在其名下其他定點(diǎn)零售藥店均應(yīng)及時(shí)更新維護(hù)其登記備案狀態(tài)。
第二十四條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期通過(guò)醫(yī)保信息平臺(tái)，根據(jù)相關(guān)人員登記備案狀態(tài)數(shù)據(jù)，開(kāi)展相關(guān)人員服務(wù)承諾、人員登記備案狀態(tài)維護(hù)等情況核查。發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按要求維護(hù)的，責(zé)成該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)立即整改到位。拒不整改的，按照協(xié)議處理，扣減該機(jī)構(gòu)考核分?jǐn)?shù)。
由于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未及時(shí)更新維護(hù)相關(guān)人員登記備案狀態(tài)，造成醫(yī)?；饟p失的，由該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)醫(yī)?；饟p失。
第二十五條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向相關(guān)人員開(kāi)放登記備案狀態(tài)、記分等情況查詢(xún)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行有效標(biāo)識(shí)，在一定范圍內(nèi)公開(kāi)。
第二十六條?對(duì)被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格的相關(guān)責(zé)任人員，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)暫?；蚪K止其為參保人員提供與醫(yī)保基金使用相關(guān)的醫(yī)藥服務(wù)。相關(guān)責(zé)任人員被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格后，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得申報(bào)其暫?；蚪K止支付資格后發(fā)生的醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，急診、搶救等特殊情形除外。
第二十七條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用審核，運(yùn)用醫(yī)保信息平臺(tái)，將相關(guān)人員暫停、終止資格狀態(tài)與結(jié)算系統(tǒng)、智能監(jiān)管子系統(tǒng)等信息系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，做好醫(yī)保月度結(jié)算審核和年度清算審核。
第二十八條?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)人員管理，定期組織相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況對(duì)相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行談話提醒，組織醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保知識(shí)學(xué)習(xí)。
第二十九條?相關(guān)人員提出記分修復(fù)申請(qǐng)的，經(jīng)其所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審核同意后，報(bào)屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后，對(duì)相關(guān)人員整改情況進(jìn)行復(fù)核，符合以下情形的可以采取減免記分、縮減暫?；蚪K止期限等修復(fù)措施：
（一）相關(guān)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)后通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的考試，年度內(nèi)可減免1分。
（二）相關(guān)人員積極參與國(guó)家、市級(jí)、區(qū)級(jí)統(tǒng)一組織的醫(yī)保管理工作，年度內(nèi)每有效參與一次可減免1分，最多不超過(guò)2次。
修復(fù)記分后，涉及登記備案狀態(tài)調(diào)整的，年度內(nèi)縮短暫?；蚪K止時(shí)限至多1個(gè)月。一次性記滿12分的，不予修復(fù)。
第三十條?相關(guān)責(zé)任人員需在登記備案狀態(tài)暫停、終止期滿10個(gè)工作日前提出資格恢復(fù)申請(qǐng)，經(jīng)其所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審核同意后，報(bào)作出記分處理決定的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后，應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行評(píng)估并將結(jié)果告知相關(guān)責(zé)任人員及其所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，確保相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)暫停、終止期滿后，對(duì)符合條件人員及時(shí)恢復(fù)醫(yī)保支付資格。其中，暫停資格恢復(fù)的，一個(gè)自然年度內(nèi)記分累計(jì)計(jì)算；終止資格恢復(fù)的，需重新作出承諾和登記備案。
第三十一條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)一個(gè)自然年度內(nèi)登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的人次超過(guò)一定比例的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，視情況采取相應(yīng)處理措施。
第三十二條?本細(xì)則自2025年3月31日起實(shí)施，有效期至2027年3月31日。原《關(guān)于本市試行開(kāi)展醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為記分管理的通知》（滬醫(yī)保規(guī)〔2023〕4號(hào)）和《關(guān)于本市試行開(kāi)展醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保藥師違規(guī)行為記分管理的通知》（滬醫(yī)保規(guī)〔2023〕8號(hào)）同時(shí)廢止。