各區(qū)縣衛(wèi)生局、海淀區(qū)公共委，各三級醫(yī)院：
??? 根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號，以下簡稱《通知》，文件附后）和全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動視頻會議精神，按照2012年“三好一滿意”活動和“醫(yī)療質量萬里行”活動要求，為做好北京市抗菌藥物臨床應用專項整治工作，加強抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，現(xiàn)將《2012年北京市抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
??? 各區(qū)縣衛(wèi)生局和各三級醫(yī)院要在認真總結2011年專項整治工作經驗的基礎上，按照2012年活動方案要求，鞏固和擴大2011年專項整治活動成果，科學制訂本轄區(qū)、本機構工作方案，并認真組織實施。并將工作情況及時報市衛(wèi)生局。
??? 各區(qū)縣衛(wèi)生局、各三級醫(yī)院制定本區(qū)縣及本單位的整治活動方案，并報市衛(wèi)生局備案。
??? 市衛(wèi)生局聯(lián)系人、聯(lián)系電話及郵箱：
??? 醫(yī)政處：齊士明??電話：83970633，傳真：83560322
??? 藥械處：唐紅偉??電話：83978121??傳真：58129879
??? 信息報送專用郵箱：ksszd2011@sina.com
二○一二年四月二十六日
2012年北京市抗菌藥物
臨床應用專項整治活動方案
??? 為加強北京市各級醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理，推進合理用藥工作，結合開展的“三好一滿意”活動要求，制定本方案。
??? 一、組織機構
??? 北京市衛(wèi)生局成立抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組。組長由市衛(wèi)生局局長、黨委書記方來英同志兼任。副組長由分管局領導和市醫(yī)院管理局領導兼任，成員由醫(yī)政處、藥械處、監(jiān)察處、法制監(jiān)督處、科教處、宣傳處、信息中心等部門主要負責同志擔任。
??? 各區(qū)縣衛(wèi)生局負責轄區(qū)內二級及以下醫(yī)院專項整治活動的組織領導并成立相應領導機構。各三級醫(yī)院應建立本院的專項整治活動領導機構。
??? 二、活動范圍
??? 除軍隊醫(yī)院以外的各級各類醫(yī)療機構，重點是二級及以上公立醫(yī)院。
??? 三、控制指標
?? （一）嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結構合理。
??? 三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種；口腔醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，腫瘤醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，兒童醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，精神病醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過10種，婦產醫(yī)院（含婦幼保健院）抗菌藥物品種原則上不超過40種。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。
?? （二）綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。
??? 口腔醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過70%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。
??? 腫瘤醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過40%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天30DDDs以下。
??? 兒童醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過25%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天20DDDs以下（按成人規(guī)定日劑量標準計算）。
??? 精神病醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過5%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過5%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天5DDDs以下。
??? 婦產醫(yī)院（含婦幼保健院）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。
??? 住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。
?? （三）醫(yī)院要根據(jù)臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。
?? （四）每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入診療病例。
??? 四、重點內容
?? （一）建立責任制。市衛(wèi)生局與各區(qū)縣衛(wèi)生局、各三級醫(yī)院繼續(xù)簽訂《2012年北京市抗菌藥物臨床應用專項整治活動責任書》。各區(qū)縣衛(wèi)生局與轄區(qū)內醫(yī)院、各三級醫(yī)院與各科室應逐級簽訂責任書?？咕幬锖侠響们闆r作為院長、科室主任綜合目標考核和醫(yī)生晉升、評先評優(yōu)的重要指標，并納入醫(yī)院評審、評價和臨床重點?？平ㄔO指標體系。未達到《北京市衛(wèi)生局關于嚴格醫(yī)院評審延遲評審申報有關事項的通知》（京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕276號）要求的，將被取消當年評審申報資格，醫(yī)院等次自行下降一個等次。
?? （二）解決專項督導中指出的問題。重點落實《北京市衛(wèi)生局關于落實衛(wèi)生部醫(yī)療質量萬里行等專項督導意見的通知》（京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕286號），解決在分級管理、住院患者抗菌藥使用率和DDD值偏高、清潔手術預防使用抗菌藥物使用率偏高、醫(yī)囑點評針對存在不合理使用情況干預力度不夠、責任狀DDD指標未合理拆分、各職能部門分工不夠具體、培訓考核不規(guī)范、?？漆t(yī)院細菌耐藥監(jiān)測和I類切口手術的預防用藥須合理性監(jiān)管需加強等方面存在的問題。
?? （三）加強統(tǒng)計分析。各醫(yī)院應對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。重點對2011年度院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入診療抗菌藥物預防使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例等。
?? （四）繼續(xù)完善有關制度。重點完善抗菌藥物分級管理、抗菌藥物遴選和定期評估、抗菌藥物使用率和使用強度控制、臨床應用監(jiān)測與評估及干預、臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測、醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理、抗菌藥物處方點評、通報和誡勉談話等制度。
???（五）鞏固技術支撐體系。二級以上醫(yī)院應設置感染性疾病科，可根據(jù)需要設置臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師，承擔抗菌藥物臨床應用相關專業(yè)培訓任務，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作，不斷提高相關人員專業(yè)技術水平。并加強對數(shù)據(jù)統(tǒng)計的管理，確保上報信息的準確及時。
???（六）加強信息化建設。各醫(yī)療機構要加大信息化建設力度，積極運用信息化手段促進抗菌藥物臨床合理應用。根據(jù)需要開發(fā)并通過技術手段，實現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物處方調劑資格管理、控制抗菌藥物使用的品種、時機和療程等；加強對抗菌藥物電子處方的管理和點評力度，擴大處方點評范圍和點評數(shù)量；開發(fā)相應統(tǒng)計功能軟件實現(xiàn)抗菌藥物臨床應用動態(tài)監(jiān)測、評估和預警等。
???（七）建立獎懲并重制度。各醫(yī)院應將抗菌藥物臨床應用合理性評估結果，作為醫(yī)師職稱晉升、評先評優(yōu)、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內容。加大對合理使用抗菌藥物行為的獎勵力度，引導醫(yī)務人員改變不良用藥習慣，樹立科學使用抗菌藥物的氛圍。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫(yī)師，應當視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫(yī)療機構應當視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫(yī)療機構，衛(wèi)生行政部門應當視情形給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴重的，追究醫(yī)療機構負責人責任。
?? （八）深化嚴格基層用藥管理。各區(qū)縣衛(wèi)生局要按照有關通知和要求，加強對二級及以下醫(yī)院抗菌素臨床應用管理。按照《北京市衛(wèi)生局關于規(guī)范基層用藥和醫(yī)療行為的通知》（京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕290號）要求，在轄區(qū)內認真組織開展針對規(guī)范合理用藥，優(yōu)先使用基本藥物，控制門診輸液和抗生素、激素使用等內容的培訓和專項檢查。要將此項工作的開展情況列入對基層醫(yī)療機構績效考評的重要指標，作為以獎代補的重要參考依據(jù)。建立門診輸液、抗生素、激素超量使用預警機制，采取有效的臨床干預措施。
??? 五、有關要求
?? （一）信息報送
??? 1.各單位于5月30日前，上報“2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案”、信息統(tǒng)計聯(lián)系人及聯(lián)系方式。
??? 2.2011年數(shù)據(jù)上報至5月份，從6月份開始，醫(yī)院每月10日前按2012年要求上報“醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用月統(tǒng)計表”（見附表?1）和“醫(yī)療機構抗菌藥物采購目錄及使用情況月統(tǒng)計表（見附表2）”，區(qū)縣衛(wèi)生局每月15日前上報“區(qū)、縣衛(wèi)生局抗菌藥物使用情況月統(tǒng)計表”（見附件3）
??? 3.?5月30日前，上報“醫(yī)療機構抗菌藥物采購目錄備案表（見附件4）”。
??? 4. 2012年抗菌藥物專項整治活動情況總結，于11月15日前報市衛(wèi)生局。
??? 所有信息報送均要求紙制加蓋單位公章傳真到市衛(wèi)生局藥械處，電子版發(fā)送到專用郵箱。
?? （二）專項檢查
??? 北京市衛(wèi)生局將在自查的基礎上，結合2012年“醫(yī)療質量萬里行”、“三好一滿意”和醫(yī)院評審等工作，適時組織開展抗菌藥物臨床應用專項檢查。
??? 市衛(wèi)生局將對存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的有關三級醫(yī)院進行相應處理。各區(qū)縣衛(wèi)生局負責轄區(qū)內存在抗菌藥物臨床不合理應用問題二級及以下醫(yī)院的查處工作。
?? （三）重點抽查
??? 市衛(wèi)生局將在衛(wèi)生部組織檢查的基礎上，重點對二級醫(yī)院進行抽查。
?? （四）總結交流
??? 1.自我總結。二級及以下醫(yī)療機構的總結工作由各區(qū)縣衛(wèi)生局組織實施。各三級醫(yī)院自行組織總結。主要總結抗菌藥物臨床應用專項整治活動中取得主要成效、特色的經驗做法、發(fā)現(xiàn)的主要問題、對存在問題的有關科室及人員的處理情況等，并提出下一步的工作安排。
??? 2.全市總結。市衛(wèi)生局將適時召開工作交流會或工作匯報會。并部署北京市2013年抗菌藥物臨床應用專項整治活動。
????附件1
????醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用月統(tǒng)計表
???醫(yī)療機構名稱：???????????????????數(shù)據(jù)收集時間:????年??月??日-???年??月??日
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住院患者抗菌藥物使用率(A/B*100%)
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出院患者使用抗菌藥物總例數(shù)（A）
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同期出院總人數(shù)（B）
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住院患者特殊使用抗菌藥物使用率(C/B*100%)
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出院患者使用特殊使用抗菌藥物總例數(shù)（C）
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同期出院總人數(shù)（B）
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門診患者抗菌藥物處方比例(D/E*100%)
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門診就診使用抗菌藥物人數(shù)（D）
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同期門診就診總人數(shù)（E）
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急診患者抗菌藥物處方比例
(F/G *100%)
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急診就診使用抗菌藥物人數(shù)（F）
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同期急診就診總人數(shù)（G）
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I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例(H/I *100%)
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I類切口手術預防用抗菌藥物例數(shù)（H）
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同期I類切口手術總例數(shù)（I）
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住院患者外科手術預防使用抗菌藥物術前0.5-2h內給藥百分率(J/H*100%)
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I類切口手術預防使用抗菌藥物在術前0.5-2h內給藥例數(shù)（J）
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I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間≤24h的比例(K/H*100%)
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I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間≤24h例數(shù)（K）
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接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率(L/M *100%)
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出院使用抗菌藥物患者病原學檢查送檢例數(shù)（L）
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同期使用抗菌藥物總例數(shù)（M）
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接受限制使用抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率(N/O*100%)
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出院使用限制使用抗菌藥物患者病原學檢查送檢例數(shù)（N）
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同期使用限制使用抗菌藥物總例數(shù)（O）
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接受特殊使用抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率(P/Q*100%)
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出院特殊特殊使用抗菌藥物患者病原學檢查送檢例數(shù)（P）
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同期使用特殊使用抗菌藥物總例數(shù)（Q）
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抗菌藥物使用強度(R*100/S)
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抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）（R）
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同期收治患者人天數(shù)（S）
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特殊使用抗菌藥物使用強度(T*100/S)
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特殊使用抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）（T）
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同期收治患者人天數(shù)（S）
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聯(lián)系人：?????????????????????????????????E-mail：
聯(lián)系電話：
??? 注：二級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種；口腔醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，腫瘤醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，兒童醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，精神病醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過10種，婦產醫(yī)院（含婦幼保健院）抗菌藥物品種原則上不超過35種。
??? 三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種；口腔醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，腫瘤醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，兒童醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，精神病醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過10種，婦產醫(yī)院（含婦幼保健院）抗菌藥物品種原則上不超過40種。