動態(tài)DR：小兒氣道X線陰性異物檢查的福音
???? 臨床背景：
?? 小兒氣道異物為呼吸道阻塞的緊急情況，是小兒常見急癥之一，嚴重威脅患兒生命健康，如果處理不及時可引起嚴重并發(fā)癥，甚至死亡。小兒氣道異物檢查有X線檢查、CT檢查和支氣管鏡檢查，其中X線檢查是非創(chuàng)傷性檢查的金標準，是小兒氣道異物檢查的首選方法。
?? 文獻報導，小兒氣管、支氣管異物的X線檢查誤診漏診率可達44.4%，而不做胸透以及缺乏良好的深呼、吸氣相胸片則是誤診漏診的主要根源。
???X線表現(xiàn)：
?? 小兒氣道異物病多見于3歲以下幼兒，多有異物吸入史。對此類患兒X線檢查常為首選。陰性異物除少數(shù)可直接顯影外，大多數(shù)要通過對肺野透亮度、縱隔和橫膈運動及其位置的變化、心影吸氣性增大等間接征象進行診斷，此處主要介紹三種常見X線表現(xiàn)。
?? 1.????支氣管異物
?? 支氣管異物必然導致相應的肺通氣障礙，兩側胸腔壓力失衡而致縱隔及橫膈擺動或位置異常，也會表現(xiàn)為局部肺野透亮度變化。所以必須常規(guī)做胸部透視，以觀察縱膈擺動情況，然后輔以深呼氣相和深吸氣相攝片，觀察有無局部肺野透亮度異常，如吸氣性活瓣性阻塞時，吸氣則患側肺野透亮度減低，縱膈向患側移位，呼氣時復原；而呼氣性活瓣性阻塞時，呼氣則患側肺野透亮度增強，縱膈向健側移位，吸氣時復原。所以筆者認為凡疑有支氣管異物的患兒應常規(guī)作胸透和深呼、吸氣相胸片動靜態(tài)結合診斷，兩者在診斷價值上同等重要，否則極易出現(xiàn)漏診誤診（如圖1、圖2圖3）。尤在異物早期應注意呼、吸氣性活瓣性阻塞的鑒別診斷，為臨床治療作出正確的提示。
?? 2.??氣管異物
?? 氣管異物臨床表現(xiàn)顯著，由于氣管異物可隨氣流而上下移動，引發(fā)陣發(fā)性刺激性咳嗽，典型者可在頸、胸部聞及拍擊音，故?？蓳?jù)此作出診斷。此類異物的阻塞常為不全性阻塞，陰性異物X線表現(xiàn)較少或較輕微，僅可在胸片上發(fā)現(xiàn)呼氣時兩肺透亮度較高，橫隔低位，透視呼吸兩相肺野透亮度變化差別小，橫膈運動減弱，縱隔無明顯擺動。有時僅表現(xiàn)為雙肺紋理增多、模糊，可能為上下移動之異物對氣管壁損傷較重，氣管支氣管分泌物增多，引流不暢所致。此時就特別要仔細觀察既重要又易于遺漏的典型X線變化，即吸氣相心影反常變大，呼氣相心影反常變小，否則容易出現(xiàn)漏診誤診（如圖4）。
?? 3.????聲門下異物
?? 聲門下異物的早期癥狀有喘鳴、喘息、咳嗽、聲嘶、一過性紫紺等，在間歇期常因咳嗽反射不明顯而被誤診。停留于聲門下異物一般較大，頸部側位片時由于空氣對比好，不論是陽性或陰性異物?？娠@影。聲門下光滑異物，在早期因對周圍組織損傷較少，尚未影響肺通氣時，則X線胸部攝片或透視可表現(xiàn)為正常，如未加攝頸部側位片則可致漏診。故對于異物吸入史明確，肺部聽診及胸部X線檢查無陽性發(fā)現(xiàn)的病例，還應考慮有無聲門下異物的可能。攝頸部側位片檢查不僅能顯示聲門下異物，也能顯示頸段氣管內及聲門、聲門上異物，不失為一種簡單、重要的診斷及鑒別診斷方法。
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圖1 右支氣管異物。嗆入異物后半天，X線表現(xiàn)為右下肺野透亮度稍增強，右側隔肌較左側略低。僅攝一張胸片且未結合透視動靜態(tài)觀察導致漏診。
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圖2圖3右支氣管異物。嗆入異物后咳嗽哮喘月余，吸氣相（上）X線表現(xiàn)正常。結合透視觀察到縱膈擺動，補拍呼氣相（下），X線表現(xiàn)縱膈心影向左擺動，右肺野透光度較左側高，右膈低平，診斷右支氣管異物，避免了漏診。
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圖4氣管異物。嗆入異物后一天，X線表現(xiàn)為兩肺紋理稍增多，兩下肺野透亮度增強，肋間隙增寬。透視下僅注意到無縱隔擺動，忽視了呼吸兩相肺野透亮度變化及橫膈運動，導致誤診為支氣管感染。
??? 普通X線透視和胸部攝片的臨床局限性：
??? 普通透視影像不能記錄和重復，放射診斷醫(yī)師往往在進行較長時間連續(xù)透視后仍不能觀察到所有有價值的診斷征象，這種情況在低年資醫(yī)師中更為普遍?；純夯蛞驓獯俸粑芷诳s短，或因年幼哭鬧不配合，醫(yī)師常難以攝取理想的深呼、吸氣相胸片，已攝取的胸片也常存在難以確定是吸氣還是呼氣相的問題。所以，普通X線透視和攝片在小兒氣道異物的診斷中存在檢查一次性成功率低、圖像質量難以保證和細微影像不易觀察的局限性，重復攝片和長時間透視不僅患兒接受X線照射量大，也延誤救治時機。
??? 動態(tài)DR的優(yōu)越性：
??? 針對上述問題，對于有異物吸入史的低齡患兒，檢查設備選擇動態(tài)DR，患兒平臥于檢查床上，先透視患兒的一個呼吸周期，動態(tài)觀察呼吸運動、縱膈有無擺動等（可通過視頻回放做細致觀察）。然后選擇2幀每秒的連續(xù)點片模式，連續(xù)點片4-8張，完整記錄患兒一個呼吸周期的胸部動態(tài)影像。因為點片速度快，對于哭鬧不配合的患兒，只需家長對其雙肩及盆骨處稍加限制即可，并不影響攝片效果。通過回看呼吸周期的連續(xù)點片影像，即可根據(jù)患兒胸廓大小準確找到深吸氣相和深呼氣相對照觀察。最后結合動靜態(tài)影像，觀察呼吸過程中是否存在局部肺野透亮度異常改變、縱膈和橫隔運動及其位置的變化異常、心影吸氣性增大等間接征象來進行診斷。
?? 如果肺部聽診及上述檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)，還應加拍頸部側位片，以診斷頸段氣管、聲門下異物等。
?? 總結：
? 綜上所述，對有異物吸入史的低齡患兒，放射醫(yī)師在配合臨床診斷的過程中，需通過動態(tài)DR連續(xù)點片獲得良好的深呼、吸氣相胸片，再輔以透視，則氣管、支氣管異物基本可以明確診斷。在無陽性發(fā)現(xiàn)時還應加拍頸部側位片，以診斷頸段氣管、聲門下異物等。診斷時結合X線的動靜態(tài)表現(xiàn)，按支氣管、氣管及聲門下的順序逐步進行診斷及鑒別診斷，則小兒氣道異物的診斷正確率可大大提高。
?? 動態(tài)DR與傳統(tǒng)DR、組合式胃腸機在小兒氣道異物檢查中的優(yōu)勢分析：
? 在小兒氣道異物檢查中，放射醫(yī)師面對2個難題：一是常規(guī)透視影像不能記錄和重復的問題，二是患兒深呼、吸氣相胸片難抓取的問題，導致了檢查一次性成功率低、影像質量不佳，如果重復攝片和透視則患兒受輻射量增大，不重復又極易漏診誤診。
??? 使用不同的X線檢查設備優(yōu)劣勢分析如下：
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設備類型
臨床需求 |
常規(guī)DR |
組合式胃腸機 |
動態(tài)DR |
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胸部透視 |
不支持(易遺漏重要診斷征象，風險高) |
支持(視頻不可保存)+透視視野小 = 透視時間長+無法舉證 |
支持(視頻可保存回看)+透視視野大= 透視時間短+可舉證 |
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深呼、吸氣相胸片 |
盲拍
(成功率低，難以分辨呼、吸氣相，風險高) |
連續(xù)點片+點片幅面小
(精準捕捉呼吸雙向胸片，但胸部包含不全，可能要多次拍攝) |
連續(xù)點片+點片幅面大
(精準捕捉呼吸雙向胸片，一次拍攝即可獲得最佳影像) |
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頸椎側位片 |
效果好 |
效果好 |
效果好 |
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所以從上述對比可以看出動態(tài)DR通過透視視頻回放和連續(xù)點片兩大功能，有效的解決了臨床難題，即保障了患兒的最小輻射量，又讓醫(yī)師輕松獲取患兒深呼、吸氣相胸片和透視影像，使診斷正確率和工作效率大大提升。
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作者為廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院影像科主任劉金豐先生。