各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局，各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，省級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
2010年以來，省衛(wèi)生廳先后印發(fā)了《關(guān)于開展新農(nóng)合住院按病種付費(fèi)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（皖衛(wèi)農(nóng)〔2010〕50號）、《關(guān)于擴(kuò)大新農(nóng)合住院按病種付費(fèi)試點(diǎn)的意見》（皖衛(wèi)農(nóng)〔2012〕20號），各級衛(wèi)生行政部門和新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)積極開展新農(nóng)合住院按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作, 重大疾病患者保障水平得到提高，住院病人上走趨勢及費(fèi)用上漲有所控制，但也存在按病種付費(fèi)病種平均醫(yī)藥費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱：定額標(biāo)準(zhǔn)）動態(tài)變化、按病種付費(fèi)執(zhí)行率不高等一些困難和問題。為進(jìn)一步完善我省新農(nóng)合按病種付費(fèi)工作，現(xiàn)提出以下意見。
一、提高認(rèn)識，分級負(fù)責(zé)
住院按病種付費(fèi)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和深化醫(yī)保支付制度改革的重要內(nèi)容,對控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲、提高新農(nóng)合基金使用效率和保障效能具有重要作用，對減輕參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)具有重要意義。各級衛(wèi)生行政部門和各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步提高認(rèn)識，切實把按病種付費(fèi)工作擺上重要日程，按照整體設(shè)計和分級醫(yī)療的要求，分級負(fù)責(zé)，分級管理，協(xié)同推進(jìn)新農(nóng)合按病種付費(fèi)工作持續(xù)深入開展。
二、明確工作目標(biāo)與要求
結(jié)合實際，調(diào)整按病種付費(fèi)支付方式改革目標(biāo)。原則上，省、市級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種付費(fèi)出院病例占參合住院患者的比例最低達(dá)到10%, 并逐年提高，力爭2015年達(dá)到20%以上；縣域范圍內(nèi)的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（非即時結(jié)報的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及V類醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外）按病種付費(fèi)出院病例占參合住院患者的比例最低達(dá)到20%，并逐年提高，力爭2015年達(dá)到30%以上。
各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照《關(guān)于擴(kuò)大新農(nóng)合住院按病種付費(fèi)試點(diǎn)的意見》（皖衛(wèi)農(nóng)〔2012〕20號）的要求，分級遴選與確定按病種付費(fèi)適宜病種，逐年擴(kuò)大按病種付費(fèi)病種數(shù)量。省、市、縣三級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定與完善本級新農(nóng)合按病種付費(fèi)實施方案。積極探索并鼓勵將基金支出多、監(jiān)管難度大、以物理康復(fù)治療為主的病種，優(yōu)先納入按病種付費(fèi)范圍；積極探索省、市級醫(yī)院常見病（是指縣級醫(yī)院完全有能力診治的常見病種）按病種付費(fèi)新方式；積極探索省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種付費(fèi)新途徑。
三、建立定額標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機(jī)制
（一）新增按病種付費(fèi)病種。各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對新增按病種付費(fèi)病種的實際費(fèi)用水平進(jìn)行深入剖析，考慮物價上漲、技術(shù)更新以及臨床路徑管理下合理成本等因素，科學(xué)合理確定新增病種的定額標(biāo)準(zhǔn)，新農(nóng)合基金原則上按照定額標(biāo)準(zhǔn)70%左右（可適當(dāng)上下浮動）的比例實行打包定額付費(fèi)，參合病人按照實際發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，按對應(yīng)比例自付個人承擔(dān)的費(fèi)用。
（二）已經(jīng)實行按病種付費(fèi)病種。要綜合考慮該病種基礎(chǔ)費(fèi)用水平、實際費(fèi)用水平變化情況、同級同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均費(fèi)用水平，合理調(diào)整定額標(biāo)準(zhǔn)。積極探索并建立定額標(biāo)準(zhǔn)談判機(jī)制、動態(tài)調(diào)整機(jī)制與浮動管理機(jī)制，努力實現(xiàn)患者負(fù)擔(dān)能減輕，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入不減少，新農(nóng)合基金可承受。省、市、縣三級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)本級按病種付費(fèi)病種定額標(biāo)準(zhǔn)的動態(tài)調(diào)整。
四、建立按病種付費(fèi)強(qiáng)效激勵約束機(jī)制
按病種付費(fèi)病例實行單獨(dú)統(tǒng)計分析、管理與考核，從2014年起，凡醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施按病種付費(fèi)的病例，其醫(yī)藥費(fèi)用不列入該醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用、次均藥品費(fèi)用、次均材料費(fèi)用、次均檢查費(fèi)用、可補(bǔ)償費(fèi)用、目錄外藥品比例、藥占比等各種省級新農(nóng)合監(jiān)測、考核指標(biāo)的統(tǒng)計范圍。但各統(tǒng)籌地區(qū)在填報國家衛(wèi)計委新農(nóng)合季度報表時，應(yīng)將按病種付費(fèi)病例并入普通住院上報。在新農(nóng)合住院費(fèi)用總額預(yù)算中，當(dāng)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院補(bǔ)償決算額超過預(yù)算總額時，各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)根據(jù)實際，對該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度增加的按病種付費(fèi)補(bǔ)償費(fèi)用予以合理補(bǔ)償。積極探索與建立按病種付費(fèi)強(qiáng)效激勵約束機(jī)制，凡符合按病種付費(fèi)政策規(guī)定的，新農(nóng)合基金定額支付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用，超支不補(bǔ)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將按病種付費(fèi)結(jié)余部分的費(fèi)用主要（60%以上）用于獎勵規(guī)范診療、控制費(fèi)用的診療組及醫(yī)務(wù)人員。
五、建立按病種付費(fèi)違規(guī)費(fèi)用核減機(jī)制
各級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得無故（服務(wù)能力不足等客觀原因除外）拒收、推諉按病種付費(fèi)范圍內(nèi)的參合患者；不得以年齡、合并癥、并發(fā)癥等理由對符合按病種付費(fèi)范圍的參合患者不執(zhí)行按病種付費(fèi)政策，降低患者受益水平；不得通過降低入院標(biāo)準(zhǔn)、放寬手術(shù)指征等各種方法將按病種付費(fèi)范圍之外的病種升級或串換為按病種付費(fèi)范圍內(nèi)病種，增加新農(nóng)合基金支出；不得減少按病種付費(fèi)病種打包范圍內(nèi)（以臨床路徑或規(guī)范化診療方案為判定標(biāo)準(zhǔn)，下同）的服務(wù)內(nèi)容，損害患者的利益；不得將按病種付費(fèi)病種打包范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用通過外購處方、門診處方、門診檢查、外院檢查、分解住院、分解費(fèi)用等各種方式分解到打包范圍之外（本屬于打包范圍之外的合理分解除外），增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
從2014年起，凡新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反上述管理規(guī)定，新農(nóng)合基金核減所涉及參合病例的所有新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用，不予支付，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，核減費(fèi)用從該醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合即時結(jié)報結(jié)算款中予以扣除。同時依據(jù)相關(guān)規(guī)定予以嚴(yán)肅處理，并向社會公布。
六、建立按病種付費(fèi)長效考核機(jī)制
各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定與調(diào)整本級新農(nóng)合按病種付費(fèi)實施方案，逐年增加按病種付費(fèi)病種數(shù)量。各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)按病種付費(fèi)病種、病例補(bǔ)償審核，簡化程序，及時結(jié)算與撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)的墊付資金。各市、縣按病種付費(fèi)病種數(shù)量及逐年增長情況，各統(tǒng)籌地區(qū)按病種付費(fèi)病例費(fèi)用結(jié)算與撥付情況，按病種付費(fèi)出院病例占參合住院患者的比例，列入民生工程新農(nóng)合工作考核指標(biāo)內(nèi)容。各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)須認(rèn)真落實本級新農(nóng)合按病種付費(fèi)實施方案，按病種付費(fèi)政策執(zhí)行情況列入各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合工作考核指標(biāo)內(nèi)容。
七、有關(guān)說明
凡過去文件規(guī)定與本意見不一致的，以本意見為準(zhǔn)。
安徽省衛(wèi)生廳
2013年12月25日