??? 隨著醫(yī)改的逐步推進(jìn)，公立醫(yī)院取消藥品加成即將全面推開，所有城市公立醫(yī)院都將加入改革行列。在長(zhǎng)期的藥品加成時(shí)代，藥房作為公立醫(yī)院的重要利潤(rùn)來源，在人員、設(shè)備等方面都取得了長(zhǎng)足發(fā)展；但隨著藥品加成的取消，藥房一下變成了醫(yī)院的一大負(fù)擔(dān)。
????▍壓在院長(zhǎng)胸口的“石頭”
????“我們對(duì)藥房的運(yùn)行做過標(biāo)化測(cè)算，平均每人每年的成本約為15萬元，我院藥房共有80名員工，一年的運(yùn)行成本是1200萬元。”談起醫(yī)院藥房，東部某省份一家縣級(jí)公立醫(yī)院的院長(zhǎng)一肚子苦水。
????這家年收入接近8億元的縣級(jí)公立醫(yī)院，從2013年開始取消藥品加成，每年因此損失的收入達(dá)5000萬元左右，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、政府財(cái)政投入，把各種來源的補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)全算上，醫(yī)院仍然有大約2000萬元的“窟窿”需要自己填。
????一位藥品流通行業(yè)資深人士舉例，一個(gè)年銷售額1億元的醫(yī)院藥房，每年的運(yùn)營(yíng)費(fèi)用需要300萬元左右。
????“而由于實(shí)行藥品零差率銷售，醫(yī)院的藥品銷售不再直接產(chǎn)生利潤(rùn)，因此無論是1萬元的銷售額還是1億元的銷售額，都不會(huì)給公立醫(yī)院帶來任何賬面收益。”北京大學(xué)醫(yī)藥管理國(guó)際研究中心管曉東博士說，“從理論上講，藥品銷售額越大，所帶來的存儲(chǔ)、人力等成本就越大，虧損就越大，醫(yī)院藥房一下從利潤(rùn)來源變成了成本包袱。”
????一位不愿透露姓名的大型公立醫(yī)院管理者表示，在取消藥品加成后的補(bǔ)償重構(gòu)過程中，藥房的運(yùn)行成本沒有得到任何體現(xiàn)，醫(yī)院完全是免費(fèi)進(jìn)行藥品調(diào)配，“既沒有從患者那里得到補(bǔ)償，也沒有從政府那里得到補(bǔ)償，肯定沒有哪位院長(zhǎng)愿意維持一個(gè)龐大門診藥房的運(yùn)轉(zhuǎn)支出”。
????取消藥品加成后，如何維持門診藥房的運(yùn)轉(zhuǎn)已經(jīng)成為公立醫(yī)院管理者面臨的一大課題，而醫(yī)院藥房的去留存廢也成為業(yè)內(nèi)專家討論的熱點(diǎn)，不少院長(zhǎng)都在積極地為這個(gè)成本中心尋找“接盤手”。
????▍實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)困難重重
????“按照新一輪醫(yī)改的思路往下走，取消藥品加成的下一步應(yīng)該是真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)?！蹦暇┲嗅t(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院院長(zhǎng)田侃表示，醫(yī)藥分業(yè)既是國(guó)內(nèi)認(rèn)同的改革方向，也有成熟的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)可尋，但在實(shí)際推進(jìn)中遇到了現(xiàn)實(shí)困難。
????專家表示，國(guó)際通行的所謂醫(yī)藥分業(yè)，是指醫(yī)師對(duì)患者有診斷權(quán)和處方權(quán)，藥師有參與臨床藥物治療權(quán)、審核和調(diào)配處方權(quán)；在這種職責(zé)分工的基礎(chǔ)上，醫(yī)院不設(shè)門診藥房只設(shè)住院藥房，門診患者憑醫(yī)師處方自主選擇社會(huì)藥店購(gòu)藥，醫(yī)院通過醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)收取費(fèi)用，藥品收入占醫(yī)院收入的比重很小。醫(yī)藥分業(yè)既可以避免因醫(yī)生與藥品處方存在利益關(guān)系而衍生的大處方問題；也會(huì)通過藥師對(duì)處方的審核和調(diào)配，使藥品使用更趨于科學(xué)規(guī)范。
????改革期間，我國(guó)也在引導(dǎo)實(shí)施醫(yī)藥分業(yè)。2014年，商務(wù)部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等6部門聯(lián)合發(fā)文鼓勵(lì)采取多種方式推進(jìn)醫(yī)藥分開，提出在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，探索由規(guī)模較大、質(zhì)量控制嚴(yán)格、執(zhí)業(yè)藥師藥事服務(wù)制度完備、誠(chéng)信記錄好的零售藥店，承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥房服務(wù)和其他專業(yè)服務(wù)；逐步形成醫(yī)師負(fù)責(zé)門診診斷，患者憑處方到醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店自主購(gòu)藥的新模式。
????“但是，由于各種先天不足和機(jī)制扭曲，我國(guó)真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)困難重重。”管曉東認(rèn)為，高水平藥學(xué)專業(yè)人員嚴(yán)重短缺，具有醫(yī)保資質(zhì)的社會(huì)藥店數(shù)量有限，這些都導(dǎo)致公立醫(yī)院外流的處方很難被有效承接；而“在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)體系甚至社會(huì)分工中，歷來缺失專業(yè)藥學(xué)服務(wù)價(jià)值的體現(xiàn)，更是一個(gè)一直被忽視的重要原因”。
????與之相關(guān)的是，我國(guó)醫(yī)療行業(yè)一直沒有設(shè)立處方審核調(diào)配、指導(dǎo)臨床合理用藥等專業(yè)藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目，在醫(yī)改推進(jìn)過程中也沒有對(duì)此加以體現(xiàn)。
????▍“醫(yī)藥分開”多為藥房托管
????各地一直在以醫(yī)藥分開、藥房剝離的名義開展改革探索和嘗試。
????2016年7月，廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心招標(biāo)后遴選廣藥集團(tuán)廣州醫(yī)藥有限公司，與其共同開展門診藥事服務(wù)管理創(chuàng)新。經(jīng)過前期信息化建設(shè)和物流延伸改造，廣州婦兒中心關(guān)閉院內(nèi)門診藥房，由廣藥公司在醫(yī)院附近設(shè)立大眾醫(yī)藥婦兒中心店，承接廣州婦兒中心門診患者的藥品調(diào)配工作，同時(shí)接收醫(yī)院藥劑科的大部分工作人員?；颊咴谠簝?nèi)完成藥品繳費(fèi)后，領(lǐng)取醫(yī)院開具的售藥憑證，到大眾婦兒店掃碼取藥，患者享受醫(yī)保待遇的實(shí)施主體仍為廣州婦兒中心。
????北京大學(xué)醫(yī)藥管理國(guó)際研究中心史錄文教授曾對(duì)廣州婦兒中心進(jìn)行實(shí)地調(diào)研。他介紹，該院的長(zhǎng)期計(jì)劃是逐步推進(jìn)醫(yī)藥分家，門診用藥全部在簽約藥店取藥，逐步將取藥點(diǎn)擴(kuò)充至廣藥集團(tuán)旗下的60多家藥店，最終擴(kuò)展到所有有資質(zhì)和條件的藥店，完全剝離門診藥房。
????“作為門診藥房的延伸不對(duì)外零售，同時(shí)處方權(quán)和費(fèi)用收取仍保留在醫(yī)院，說明這家院外定點(diǎn)定向藥店并未能完全承載醫(yī)院的門診藥房服務(wù)，目前的醫(yī)藥分開探索僅是一種不完全的藥房‘物理’剝離模式?！钡蜂浳耐瑫r(shí)表示，相關(guān)信息化建設(shè)和流程改造，為真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開做好了電子 處方外配的技術(shù)準(zhǔn)備。史錄文認(rèn)為，現(xiàn)有制度條件下，剝離門診藥房、實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開的另一大障礙來自醫(yī)保報(bào)銷?！案鞯鼐哂嗅t(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)并能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的社會(huì)藥店太少，即使真正剝離醫(yī)院門診藥房、完全實(shí)現(xiàn)處方外配，也沒有足夠的藥店承接這些醫(yī)保處方?！?/FONT>
????一位醫(yī)改政策專家表示，廣州婦兒中心探索的所謂醫(yī)藥分開，暗含來自藥品銷售方面的利益來源，是一種變相的藥房托管。實(shí)際上，藥房托管已經(jīng)成為各地公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)藥品零差率銷售，轉(zhuǎn)移藥房運(yùn)行成本的改革之策，大有“蔚然成風(fēng)”之勢(shì)，“但這掩蓋不了眾多關(guān)于藥房托管利弊是非的爭(zhēng)議”。