??? 近日，馬鞍山市入選全國醫(yī)保智能監(jiān)管改革試點城市。自試點工作啟動以來，市醫(yī)保部門結(jié)合本地特色補充規(guī)則，形成事前輔助決策、事中標準化監(jiān)控、事后差異化審核的規(guī)則梯度，從源頭上減少違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椤＝刂聊壳?，已啟用智能監(jiān)管事前、事中、事后規(guī)則共1000余條。
??? 一是事前提醒，打造“無感式”監(jiān)管。目前，全市90%以上的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店已接入醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)事前提醒功能，通過對定點醫(yī)療機構(gòu)門診處方、住院醫(yī)囑、計費結(jié)算等場景實施“事前提醒”審核，推進監(jiān)管從“事后”糾錯向“事前”預警邁進。2025年，市本級事前提醒觸發(fā)3144231次，觸發(fā)違規(guī)次數(shù)6285次，警告次數(shù)27714次。同時，全面落地應用國家1.0版“兩庫”框架，制定啟用本地化規(guī)則4條，并對我市門診特殊慢性病病種1000余種藥品進行門慢雙通道藥店限病種用藥規(guī)則事前結(jié)算攔截，具有地方特色和較強的針對性、實用性。
??? 二是事中審核，定位“可疑”單據(jù)。健全醫(yī)?；鹬悄軐徍吮O(jiān)管工作規(guī)范，建立從審核、申訴到拒付扣款的全流程機制。針對事中審核檢出的“可疑”費用，嚴格執(zhí)行規(guī)則機審、人工復核、機構(gòu)申訴、專家復審、反饋確認、終審處理6個流程，并按照要求在當月結(jié)算中完成拒付扣款。出臺《關(guān)于規(guī)范基金追回經(jīng)辦流程的通知》，對于剛性規(guī)則檢出的“明確違規(guī)”單據(jù)，快速進行人工復核和確認，直接轉(zhuǎn)送至相關(guān)科室進行拒付。截至目前，監(jiān)測出疑似違規(guī)人次 10586次，疑點數(shù)量14593條。
??? 三是事后監(jiān)管，形成稽核“閉環(huán)”。充分利用智能監(jiān)管系統(tǒng)數(shù)據(jù)匯集和大數(shù)據(jù)宏觀分析功能進行精細化監(jiān)管，總結(jié)運用以“頻繁就醫(yī)”、“住院時間重疊”、“滯留住院”和“虛假醫(yī)療服務”為主的大數(shù)據(jù)篩查模型。精準發(fā)現(xiàn)如結(jié)算數(shù)量非整、藥品、診療項目醫(yī)療服務比對錯誤、同一參保人反復多家醫(yī)院出入院等風險點。并堅持稽核檢查全覆蓋與抓重點補短板相結(jié)合、自查自糾與檢查抽查相結(jié)合、強化外部監(jiān)管與加強內(nèi)部管理相結(jié)合的工作思路，聚焦違規(guī)重點難點，每年度在全市范圍內(nèi)開展定點醫(yī)藥機構(gòu)專項治理工作。2025年，已處理違規(guī)定點醫(yī)療機構(gòu)70家，追回醫(yī)保基金816.60萬元。