??? 2020年，上海市醫(yī)療保障局印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)<上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)急診就診和醫(yī)療費(fèi)用異常的審核管理辦法>的通知》（滬醫(yī)保規(guī)〔2020〕6號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“6號(hào)文”），有效期至2025年7月31日?？紤]到6號(hào)文確立的門(mén)急診就診和醫(yī)療費(fèi)用異常審核管理（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“‘兩個(gè)異?！瘜徍恕保C(jī)制，在維護(hù)醫(yī)?；鸢踩矫嫫鸬搅朔e極作用，仍需在本市繼續(xù)實(shí)施，上海市醫(yī)療保障局結(jié)合醫(yī)保基金監(jiān)管面臨的新問(wèn)題、新挑戰(zhàn)、新要求，對(duì)6號(hào)文進(jìn)行了修改完善，并更名為《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)急診就診和藥店配藥異常情形審核管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“《審核管理辦法》”）。現(xiàn)就有關(guān)問(wèn)題予以解讀。
??? 一、為什么要修訂《審核管理辦法》？
??? 答：為了加強(qiáng)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)急診就醫(yī)、藥店配藥及相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用的監(jiān)督管理，維護(hù)廣大參保人員合法權(quán)益，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理使用，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》和《上海市醫(yī)療保障條例》等法律法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，對(duì)《審核管理辦法》進(jìn)行修訂。
??? 二、修訂的主要內(nèi)容
??? 此次修訂，在原有“異常情形”審核管理的框架上，從以下幾方面，對(duì)進(jìn)行了完善。
??? （一）擴(kuò)大審核管理的適用范圍
??? 在此次修訂中，為了落實(shí)《上海市醫(yī)療保障條例》相關(guān)要求，更為全面地掌握參保人員門(mén)急診就醫(yī)、藥店配藥的實(shí)際情況，將互聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院提供的門(mén)診醫(yī)療服務(wù)、定點(diǎn)零售藥店提供的門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)以及定點(diǎn)零售藥店線上線下配藥納入實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)范圍。
??? （二）適當(dāng)調(diào)整異常情形的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
??? “異常情形”審核使用的部分具體指標(biāo)已不能適應(yīng)本市醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的實(shí)際。為減少對(duì)正常就醫(yī)參保人員的影響，提高發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為的精準(zhǔn)度，在梳理近年來(lái)門(mén)診、門(mén)急診費(fèi)用情況的基礎(chǔ)上，對(duì)異常情形的具體指標(biāo)進(jìn)行了相應(yīng)調(diào)整，將月門(mén)診費(fèi)用累計(jì)費(fèi)用從5000元及以上調(diào)整為8000元及以上，將年度內(nèi)門(mén)診費(fèi)用累計(jì)從2萬(wàn)元及以上調(diào)整為3萬(wàn)元及以上，將年度內(nèi)門(mén)急診費(fèi)用累計(jì)從2.5萬(wàn)元及以上調(diào)整為3.5萬(wàn)元及以上。
??? （三）規(guī)范“暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算”相關(guān)表述
??? 根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《上海市醫(yī)療保障條例》的相關(guān)規(guī)定“參保人員拒不配合調(diào)查的，醫(yī)療保障部門(mén)可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算”。此次修訂，將原先“改變門(mén)急診基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用記賬結(jié)算方式”的表述修改為“暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算”，并將“存在其他拒不配合調(diào)查行為”也納入可以暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的情形。采取暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的措施并不直接減損參保人員享受的醫(yī)保待遇，主要是限制違規(guī)人員享受醫(yī)保待遇的便利性。
??? 同時(shí)，為避免對(duì)重癥患者的診治造成影響，明確暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的范圍僅限于門(mén)急診就醫(yī)、藥店配藥，對(duì)于住院、門(mén)診大病仍可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
??? 市醫(yī)保部門(mén)在此提示各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人等醫(yī)保基金使用主體，作為基金受益者，負(fù)有守護(hù)基金安全和維護(hù)基金健康可持續(xù)發(fā)展的義務(wù)，共同守好用好人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。