??? 近日，省醫(yī)保局會同省財政廳印發(fā)了《云南省醫(yī)療保障局 云南省財政廳關于轉發(fā)有序推進省內異地就醫(yī)住院費用納入按病種付費管理有關文件的通知》（云醫(yī)?！?025〕11號，以下簡稱《通知》）?，F(xiàn)對有關內容解讀如下。
一、制定背景
???為貫徹落實黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，持續(xù)推進跨省異地就醫(yī)直接結算改革，實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)內異地就醫(yī)人員納入本地同質化管理，有序推進省內異地就醫(yī)住院費用納入按病種付費管理，2025年1月，國家醫(yī)保局辦公室、財政部辦公廳聯(lián)合印發(fā)《關于有序推進省內異地就醫(yī)住院費用納入按病種付費管理的通知》（醫(yī)保辦函〔2025〕3號），要求各省做好統(tǒng)籌管理，分類指導參保地落實基金支出管理責任、提升就醫(yī)地管理服務水平，逐步實現(xiàn)按病種付費政策、技術標準和服務管理統(tǒng)一規(guī)范。為此，省醫(yī)保局會同有關部門認真研究，梳理總結已有改革經(jīng)驗，印發(fā)《通知》，積極推進省內異地住院費用按病種付費，推動實現(xiàn)群眾省內異地住院“同省同病同治同價”，切實減輕群眾就醫(yī)費用負擔。
二、工作目標
???2025年年底前，全省17個統(tǒng)籌地區(qū)將本地定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合條件的省內異地就醫(yī)住院費用納入本地DRG/DIP付費管理，執(zhí)行就醫(yī)地病組（種）和就醫(yī)地權重（分值），參保人繼續(xù)按照參保地醫(yī)療保障政策享受待遇，引導醫(yī)療機構更加注重內部成本控制、更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務技術價值。
三、主要原則及措施
???（一）強化就醫(yī)地管理職責。一是明確就醫(yī)地醫(yī)保部門要將異地就醫(yī)住院費用納入本地同質化管理，參照就醫(yī)地付費方式。二是要求就醫(yī)地醫(yī)保部門統(tǒng)籌做好病種分組和病種權重、費率、系數(shù)等核心要素管理及特例單議、談判協(xié)商、溝通反饋、基金預付、數(shù)據(jù)分析等配套措施。2025年起，各州（市）要按照本地就醫(yī)和異地就醫(yī)分項分類做好醫(yī)保基金總額預算，將異地就醫(yī)住院費用納入本地DRG/DIP付費總額預算范圍，提高付費的整體性、科學性。
???（二）加強異地費用監(jiān)管。就醫(yī)地醫(yī)保部門要落實屬地管理職責，規(guī)范異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為，促進合理診療、因病施治，把省內異地就醫(yī)作為日常監(jiān)管、專項檢查、飛行檢查等的工作內容。要將異地就醫(yī)費用納入審核范圍，審核標準與流程同本地DRG/DIP付費要求一致，審核確認的違規(guī)費用，應在費用撥付時予以扣除，用于沖減省內異地就醫(yī)結算費用。
???（三）強化統(tǒng)籌協(xié)調。要求統(tǒng)籌本地和省內異地住院病種支付水平，充分考慮流入地診療服務水平提升、醫(yī)療機構發(fā)展與流出地醫(yī)?；鸢踩g的平衡，維護參保人合理的異地就醫(yī)需求與有序就醫(yī)之間的平衡，地方各級醫(yī)保部門要加強組織領導，強化統(tǒng)籌協(xié)調，建立工作臺賬，確保改革工作的有序推進。加強與定點醫(yī)療機構溝通協(xié)調，提升醫(yī)療機構和醫(yī)務人員參與改革的積極性，爭取社會各方的理解支持，形成改革合力。
???（四）堅持安全高效。加快推進國家DRG/DIP功能模塊應用，地方各級醫(yī)保部門要指導各定點醫(yī)療機構進行分組結果查詢、結算清單質控結果查詢等接口改造工作，健全信息展示與分析反饋功能，指導和促進定點醫(yī)療機構精細化管理。建立住院費用按病種監(jiān)測機制，定期開展運行監(jiān)測，按月或季度分析異地就醫(yī)直接結算率、次均費用、平均住院日等核心指標差異，將異地就醫(yī)住院指標異常的定點醫(yī)療機構納入重點監(jiān)測。
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