各設(shè)區(qū)市、楊凌示范區(qū)、韓城市衛(wèi)生計生局（委），西咸新區(qū)社會事業(yè)局，神木、府谷縣衛(wèi)生計生局：
堅持以人民健康為中心，建立覆蓋全民的醫(yī)療保障體系，加快整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度，是推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享受基本醫(yī)療保障的重要舉措。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》(國發(fā)〔2016〕78號)、《陜西省人民政府關(guān)于印發(fā)陜西省深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革綜合試點方案的通知》(陜政發(fā)〔2016〕26號)和《關(guān)于加快實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策的通知》（陜衛(wèi)體改發(fā)〔2016〕135號）精神，結(jié)合陜西省衛(wèi)生與健康大會和2017年全省衛(wèi)生計生工作會議工作部署，現(xiàn)就做好2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保（新農(nóng)合）制度建設(shè)工作通知如下：
一、基本原則
（一）按照“保基本、兜底線、可持續(xù)”的原則，圍繞資金來源多元化，逐步建立基于科學(xué)的籌資機制和穩(wěn)定的籌資增長機制基礎(chǔ)上的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障（新農(nóng)合）制度。探索建立個人繳費標準與居民收入相掛鉤的動態(tài)籌資機制。穩(wěn)定基本醫(yī)保參保率。
（二）按照“統(tǒng)一政策、集中經(jīng)辦、統(tǒng)一管理”的原則，圍繞保障制度規(guī)范化，健全政策規(guī)章和各項管理制度。提高基金統(tǒng)籌層次，鞏固市級統(tǒng)籌，推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(新農(nóng)合)制度整合和管理融合。
（三）按照“試點先行、總結(jié)推廣、全面覆蓋”的原則，推進支付方式改革，實現(xiàn)支付方式全覆蓋。以支付方式改革為抓手推動基本醫(yī)保提質(zhì)增效。優(yōu)化報銷方案，探索建立基于精算平衡、與籌資水平相適應(yīng)的待遇動態(tài)調(diào)整機制。
（四）按照“完善設(shè)計、分步實施、信息共享”的原則，建設(shè)信息管理系統(tǒng)，促進異地就醫(yī)即時結(jié)報全面覆蓋。逐步建立基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助銜接互動機制，實現(xiàn)“一站式”結(jié)算。
（五）按照 “城鄉(xiāng)統(tǒng)一、商業(yè)經(jīng)辦、保本微利”的原則，促進城鄉(xiāng)居民大病保險政策完善。圍繞管理服務(wù)社會化，探索政府招標購買服務(wù)的商業(yè)經(jīng)辦基本醫(yī)保新模式。探索大病保險、健康扶貧、健康保險新產(chǎn)品有效連接的新機制。
二、主要任務(wù)
（一）統(tǒng)一全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費標準，穩(wěn)定參合率。2017年全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（新農(nóng)合）政府補助標準達到不低于國家標準，個人繳費按人年均不低于150元籌集。城鄉(xiāng)居民（新農(nóng)合）個人繳費差距較大的市（區(qū)），力爭兩年完成過渡。各級財政補助標準及各級財政分擔(dān)比例由省財政另行通知。年度參合率穩(wěn)定在95%以上。
（二）繼續(xù)完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保（新農(nóng)合）管理制度，促進健康平穩(wěn)運行。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策整合基礎(chǔ)上，逐步實現(xiàn)集中經(jīng)辦服務(wù)。提升統(tǒng)籌層次到市級。按照“六統(tǒng)一”要求，加快制定城鄉(xiāng)居民政策整合、市級統(tǒng)籌的各項政策和管理辦法，力爭年內(nèi)全省全面實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策整合工作。
（三）優(yōu)化方案，提高保障水平。省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算執(zhí)行參保地政策，實行就醫(yī)地管理。省級協(xié)議醫(yī)院按照省上統(tǒng)一方案進行網(wǎng)上結(jié)算。
省內(nèi)異地就醫(yī)省級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)報銷為：二級、三級醫(yī)療機構(gòu)報銷起付線分別為： 2000元、3000元（0-14歲兒童、五官科按同級起付線的70%執(zhí)行，精神類疾病在三級綜合或?qū)？漆t(yī)院執(zhí)行2000元起付線）；報銷比例分別為： 65%、55%（結(jié)核病在三級醫(yī)院報銷比例為70%）。省內(nèi)其它市、縣協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)由各統(tǒng)籌地區(qū)管理機構(gòu)確定報銷政策。外傷患者統(tǒng)一回統(tǒng)籌地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定程序進行調(diào)查、公示、審核、報付。
跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算實行就醫(yī)地管理，參保地報銷方案。報銷標準為：一級、二級、三級城鄉(xiāng)居民（新農(nóng)合）醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)報銷起付線分別為：500元、1500元、5000元，補償比分別為：80%、60%、40%?；颊呔歪t(yī)需符合分級診療、規(guī)范轉(zhuǎn)診和協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的管理要求?；亟y(tǒng)籌地報銷患者執(zhí)行統(tǒng)籌地政策。外傷患者統(tǒng)一回統(tǒng)籌地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定程序?qū)徍私Y(jié)報。
基本醫(yī)保封頂線原則按13萬/人/年執(zhí)行。
特殊人群政策由各地按照省衛(wèi)計委要求統(tǒng)一調(diào)整。
深化支付方式改革，發(fā)揮基金撬動作用。各統(tǒng)籌地區(qū)
要加快推進按病種、按人頭、按床日付費等復(fù)合型支付方式改革，鼓勵實行按疾病相關(guān)分組付費（DRGs），單病種執(zhí)行不少于100種。按照陜西省衛(wèi)生計生委陜西省民政廳陜西省扶貧辦關(guān)于印發(fā)《陜西省農(nóng)村貧困人口大病專項救治工作實施方案》（陜衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕169號）文件精神，將兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性心臟房間隔缺損、兒童先天性心臟室間隔缺損、兒童先天性動脈導(dǎo)管未閉、兒童先天性肺動脈瓣狹窄、食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、終末期腎病等11種疾病實行單病種管理。將醫(yī)保支付方式改革逐步覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)過程。
榆林市、澄城縣要為全省支付方式改革做好引領(lǐng)示范作用。寶雞市、安康市漢濱區(qū)從2017年起上升為國家級聯(lián)系點，按照國家要求，搞好工作設(shè)計和創(chuàng)新。旬邑縣、鎮(zhèn)安縣、眉縣、西鄉(xiāng)縣繼續(xù)作為省級聯(lián)系點開展工作。其它地區(qū)參照執(zhí)行。
（五）統(tǒng)籌規(guī)劃，深入開展大病保險工作。繼續(xù)深入貫徹執(zhí)行中、省有關(guān)城鄉(xiāng)居民大病保險制度建設(shè)文件精神，農(nóng)村貧困人口大病保險起付線為3000元。以市為單位完善城鄉(xiāng)居民大病保險，統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施，健全招標機制。科學(xué)調(diào)整籌資標準和補償方案，并與醫(yī)療救助、健康扶貧等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障作用。建立經(jīng)辦服務(wù)機構(gòu)考核評價機制，激勵商業(yè)保險發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，規(guī)范服務(wù)行為。
（六）提高效率，提升信息化管理水平。繼續(xù)完善省、市、縣三級新農(nóng)合管理結(jié)算系統(tǒng)，推進省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)核查和結(jié)算的信息化建設(shè)。2017年，跨省異地就醫(yī)協(xié)議單位再擴大不少于3個省份，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)擴大不少于30家。未與省平臺互聯(lián)互通的機構(gòu)要按照《對接標準》完成HIS系統(tǒng)接口開發(fā)及聯(lián)通工作，全面實現(xiàn)省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)報。加快推進新農(nóng)合信息平臺與醫(yī)療救助、大病保險等其它相關(guān)系統(tǒng)互聯(lián)互通，實現(xiàn)信息資源共享。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等在市、縣級實現(xiàn)“一站式”服務(wù)。加大即時結(jié)算服務(wù)的推進力度，實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域所有協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算，力爭省級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)全面實現(xiàn)即時結(jié)算。
2017年1月1日起，全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）報銷票據(jù)統(tǒng)一為收據(jù)聯(lián)(或發(fā)票聯(lián))，收據(jù)聯(lián)(或發(fā)票聯(lián))為獲得醫(yī)保報銷的唯一合法票據(jù)。各市（區(qū)）可根據(jù)實際設(shè)置過渡期，原則不超過2017年5月1日。對于不能實現(xiàn)網(wǎng)上及時結(jié)算的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，要將結(jié)算材料和醫(yī)療票據(jù)封存郵寄患者參保地經(jīng)辦機構(gòu)。報銷相關(guān)材料和票據(jù)丟失的原則不予報銷。
（七）全面落實健康扶貧政策，保障貧困戶待遇。深入貫徹落實省委省政府精準扶貧方案和衛(wèi)生計生扶貧工作任務(wù)，繼續(xù)落實全省新農(nóng)合健康扶貧工作實施方案，做好2017年各類貧困人口（含建檔立卡、特困供養(yǎng)、低保對象等）的參保繳費的財政補貼和就醫(yī)報銷工作，貧困人口參保（合）身份按照扶貧部門和民政部門等認定的結(jié)果執(zhí)行，參保繳費補貼標準按照中省要求，由市、縣安排執(zhí)行，實現(xiàn)基本醫(yī)保與扶貧政策的精準落實。全面取消農(nóng)村貧困人口各級醫(yī)療機構(gòu)住院押金，農(nóng)村貧困人口新農(nóng)合報銷比例再提高5個百分點。各地采取的其他扶貧基金、項目、保險等不得與基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等資金捆綁，不得“搭車”推行。
（八）政策引導(dǎo)，推動分級診療全面實施。各地要發(fā)揮基本醫(yī)保補償政策杠桿和利益導(dǎo)向作用，對于符合分級診療要求，規(guī)范轉(zhuǎn)診的上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)患者，按照異地就醫(yī)結(jié)算方案和有關(guān)文件要求執(zhí)行。未規(guī)范轉(zhuǎn)診不予報銷。合理分流病人，做到基金患者雙下沉，逐步實現(xiàn)90%的患者在縣域內(nèi)就診目標。
（九）調(diào)整政策，促進城市公立醫(yī)院價格調(diào)整。各統(tǒng)籌區(qū)域要嚴格按照城市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整后醫(yī)療保險支付有關(guān)政策要求，從2017年4月1日起全面實施。實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展可持續(xù)、醫(yī)?；鹂沙惺?、群眾負擔(dān)不增加的目標。對于實行市場調(diào)節(jié)價管理的醫(yī)療服務(wù)項目中原在醫(yī)保報銷范圍的，其醫(yī)保屬性不變，報銷仍執(zhí)行原規(guī)則、辦法和標準。
（十）創(chuàng)新改革，探索基本醫(yī)保第三方經(jīng)辦。按照管辦分開、政事分開的要求，更好的發(fā)揮社會力量在社會管理事務(wù)中的作用，加快推進商業(yè)保險機構(gòu)參與城鄉(xiāng)居民經(jīng)辦服務(wù)有關(guān)工作，有條件的地區(qū)可結(jié)合實際，探索基本醫(yī)保由第三方經(jīng)辦。
三、保障措施
（一）落實制度，確?；鸢踩８鞯匾J真貫徹中省有關(guān)醫(yī)保基金管理的要求，有針對性地完善基金管理制度和措施。加強經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)，規(guī)范崗位設(shè)置和職責(zé)分工，建立健全初審、復(fù)審、稽核制度和違規(guī)責(zé)任追究制度。進一步加強全省工作運行監(jiān)督管理，繼續(xù)實施定期分析、約談、通報制度，加大補償結(jié)果公示力度。
各市(區(qū))要集中開展一次嚴厲打擊騙保套保專項整治行動，嚴格追究相關(guān)人員的責(zé)任，構(gòu)成犯罪的移交司法部門處理。強化參保群眾的自我管理意識，合療證（健康卡）不得隨意轉(zhuǎn)借他人或私放村衛(wèi)生室。
（二）強化監(jiān)管，加大協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管力度。各地要認真貫徹落實協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)管理有關(guān)規(guī)定，按照層級管理原則，醫(yī)療機構(gòu)（含社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)）申請醫(yī)保（新農(nóng)合）協(xié)議資質(zhì)，由同級醫(yī)保（新農(nóng)合）管理部門審核認定，向上級醫(yī)保（新農(nóng)合）管理部門備案。各地要對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)實行動態(tài)管理，強化日常監(jiān)管和突擊檢查，探索異地核查和跨省核查的新模式，重點對鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)和社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)進行督查，定期對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行考核評價，結(jié)果與資金撥付掛鉤，并定期向社會公布。要借助每年審計督查，督促協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量。
（三）加大宣傳和普法，提高政策知曉率。各經(jīng)辦機構(gòu)要加強參保（合）人員的普法和警示教育，明確“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為”。在赴外轉(zhuǎn)診備案和申請報付兩個環(huán)節(jié)進行法制教育。對申請大額費用報銷的，應(yīng)進行口頭和書面法制教育和提示，并請參保（合）人員簽字確認，明確知曉造假騙保的法律后果，增強守法意識，不參與和協(xié)助不法分子“騙?！薄Ｍ瑫r，各經(jīng)辦機構(gòu)要持續(xù)做好政策宣傳，采取多種形式向廣大參保（合）人員告知補償比例、范圍、分級診療、報銷流程及管理要求，引導(dǎo)群眾規(guī)范就醫(yī)行為。各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)要在醒目位置設(shè)置宣傳欄，宣傳政策、就診補償流程、服務(wù)項目、收費標準，公布投訴舉報電話。加強對醫(yī)務(wù)人員的政策培訓(xùn)，優(yōu)化服務(wù)流程，降低服務(wù)成本，提高患者的滿意率。
陜西省衛(wèi)生計生委
2017年3月31日