?? 一、“醫(yī)療領(lǐng)域腐敗”潛規(guī)則侵蝕了醫(yī)改紅利
????《報道》指出：黨的十八大以來，新的醫(yī)療改革政策破冰前行，給群眾帶來更多的便利。但同時，部分地方醫(yī)療中的腐敗問題仍暗中滋生，并呈現(xiàn)出一些新動向。比如腐敗從藥品購銷環(huán)節(jié)向醫(yī)用耗材購銷轉(zhuǎn)移，涉案人員由醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的普通工作人員向高端專業(yè)型醫(yī)務(wù)人員發(fā)展，等等。這些腐敗問題極大地侵蝕著廣大患者應(yīng)得的醫(yī)改紅利，其危害不容小覷?！秷蟮馈分赋觯簭慕陙砥毓獾陌咐?，醫(yī)療領(lǐng)域的腐敗主要存在于器械、基建、采購等環(huán)節(jié)，形式多見于抱團式、蠅貪式腐敗。
????長期以來醫(yī)療領(lǐng)域的腐敗和行風(fēng)問題，引起了黨中央和國務(wù)院的高度關(guān)注，因為這是最大的“民生”。隨著全民醫(yī)保制度建立的紅利，雖然導(dǎo)致藥品、耗材回扣盛行的體制和機制因素有很多，醫(yī)務(wù)人員價值不能體現(xiàn)待遇低，由于體制和機制不合理，社會補償機制彌補了空檔，對于調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性功不可沒，但是也推動了看病貴，全民醫(yī)保制度的紅利很多被藥品、耗材回扣嚴(yán)重侵蝕，也嚴(yán)重應(yīng)先到醫(yī)患互信，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患糾紛矛盾沖突頻頻，直接影響到黨和政府的形象，也影響到了社會的和諧穩(wěn)定，所以加大反腐糾風(fēng)是必然的事情。
????二、雙“66”強力糾風(fēng)高壓反腐
????按照“誰主管、誰負(fù)責(zé)”和“管行業(yè)必須管行風(fēng)”的原則，醫(yī)療行風(fēng)歸口管理部門自然是衛(wèi)生計生主管部門，通過加強行風(fēng)建設(shè)，對于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推動衛(wèi)生計生事業(yè)發(fā)展、和諧醫(yī)患關(guān)系等方面提供有力支持和發(fā)揮重要作用。
????（一）糾風(fēng)6大目標(biāo)任務(wù)
????《意見》提出糾風(fēng)6大目標(biāo)任務(wù)。到2020年，衛(wèi)生計生系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)組織機構(gòu)健全，專職人員配置數(shù)量符合工作需求，行風(fēng)建設(shè)內(nèi)涵全面深化，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)快速發(fā)展，初步建成群眾滿意、社會認(rèn)可的行風(fēng)建設(shè)體系。
????1.建立行風(fēng)建設(shè)組織構(gòu)架。2018年，省級衛(wèi)生計生行政部門配置專職行風(fēng)建設(shè)人員，2020年，縣級以上衛(wèi)生計生行政部門配置專職行風(fēng)建設(shè)人員，二級以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配置專職行風(fēng)建設(shè)人員。
????2.大力普及行風(fēng)教育培訓(xùn)。2018年，80%以上的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展新入職職工行風(fēng)教育培訓(xùn)，二級以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)新入職職工行風(fēng)教育培訓(xùn)率100%。2020年，培訓(xùn)率達到100%。
????3.行風(fēng)建設(shè)廣泛融入衛(wèi)生計生政策。在衛(wèi)生計生政策中廣泛體現(xiàn)行風(fēng)建設(shè)意識，在衛(wèi)生計生工作中自覺落實行風(fēng)建設(shè)要求，將行風(fēng)表現(xiàn)納入醫(yī)院評審評價、重點?？圃u審和干部任用、職稱晉升、評優(yōu)評先工作中，實行行風(fēng)一票否決制。
????4.建立衛(wèi)生計生系統(tǒng)征信體系。制定衛(wèi)生計生系統(tǒng)征信系統(tǒng)信息共享和聯(lián)合懲戒實施辦法，經(jīng)行政機關(guān)認(rèn)定、司法機關(guān)判定或仲裁機構(gòu)裁定后，發(fā)生醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)不正之風(fēng)案件的機構(gòu)和個人列入衛(wèi)生計生系統(tǒng)征信系統(tǒng)，并向社會公示公布，實行行業(yè)禁入制度。
????5.加強行風(fēng)信息化建設(shè)。2018年，信息化建設(shè)成果在行風(fēng)建設(shè)中廣泛應(yīng)用，建立行風(fēng)評議平臺，評議范圍覆蓋所有省區(qū)市。二級以上醫(yī)療機構(gòu)全部建立用藥和醫(yī)用高值耗材公開公示制度。2020年，全國二級以上醫(yī)療機構(gòu)建立廉政風(fēng)險信息化管理平臺，對重點領(lǐng)域、重點崗位、重點項目等實現(xiàn)風(fēng)險點防控。
????6.持續(xù)推進醫(yī)院巡查工作。2018年，三級醫(yī)療機構(gòu)全部開展醫(yī)院巡查工作，2020年，二級以上醫(yī)療機構(gòu)全部開展醫(yī)院巡查工作。
????（二）糾紛6大重點治理
????開展重點領(lǐng)域?qū)ｍ椪巍@深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革大局，強化監(jiān)督管理，嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì)律，狠抓源頭管理，開展各項專項整治工作。
????1.開展規(guī)范醫(yī)藥購銷行為專項整治工作。加強藥品和高值醫(yī)用耗材集中采購管理，推進醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)發(fā)票使用情況專項整治，加大藥品和疫苗生產(chǎn)、流通領(lǐng)域監(jiān)管力度。
????2.繼續(xù)開展大型醫(yī)院巡查工作。加強行業(yè)機構(gòu)和工作人員“九不準(zhǔn)”落實工作，切實有效地開展號源管理和床位資源管理。
????3.開展規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為“三合理”(合理用藥、合理檢查、合理診療)專項整治活動，進一步促進規(guī)范診療行為。
????4.開展非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定和選擇性別人工終止妊娠行為的專項整治工作。
????5.開展民營醫(yī)療機構(gòu)行風(fēng)建設(shè)專項整治工作。堅持圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和鼓勵社會辦醫(yī)，按照“誰準(zhǔn)入誰監(jiān)管”的原則，開展依法行政和民營醫(yī)療機構(gòu)行風(fēng)建設(shè)專項整治。
????6.開展打擊騙取醫(yī)保和救助資金專項治理工作。突出問題導(dǎo)向，重點開展醫(yī)保制度建設(shè)、醫(yī)療救助資金和疾病應(yīng)急救助基金政策落實、內(nèi)控措施、基金收支管理、經(jīng)辦服務(wù)等方面的風(fēng)險排查和問題整改工作。
????（三）糾紛的配套措施
????《意見》再次強調(diào)了“九不準(zhǔn)”：進一步深入貫徹落實“九不準(zhǔn)”。把“九不準(zhǔn)”作為衛(wèi)生計生系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)的“帶電的高壓線”。對任何違反“九不準(zhǔn)”的行為，將依法依紀(jì)依規(guī)嚴(yán)肅處理。
????值得一提的是不允許與收入掛鉤及單項提成，對于醫(yī)院目前的績效工資制度風(fēng)險較高，很多醫(yī)院還是傳統(tǒng)的與收入掛鉤，嚴(yán)重違背“九不準(zhǔn)”，今年以后真的要注意績效工資方案適時調(diào)整，否則巡查中會讓醫(yī)院頭痛。
????《意見》指出：建立健全行風(fēng)建設(shè)組織體系和工作機制。建立健全衛(wèi)生計生系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)工作組織體系，明確工作職責(zé)，配置專職人員。建立行風(fēng)問題線索通報和聯(lián)防聯(lián)控機制。充分發(fā)揮糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)部際聯(lián)席會議機制的作用，實現(xiàn)監(jiān)管信息互通、重大案件聯(lián)防。構(gòu)建內(nèi)部監(jiān)控機制。
????《意見》提出：建立行風(fēng)建設(shè)長效機制。完善相關(guān)規(guī)章制度，從思想道德機制、管理機制、制約機制入手，建立行風(fēng)建設(shè)工作長效機制。堅持“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的原則，落實“一把手”負(fù)總責(zé)的工作責(zé)任制和問責(zé)制，實行各司其職，分級負(fù)責(zé)，守土有責(zé)，切實把好職業(yè)道德和行風(fēng)建設(shè)的領(lǐng)導(dǎo)關(guān)。
????三、回扣問題醫(yī)院過不去的“坎”
????新一輪的糾風(fēng)反腐風(fēng)暴來臨，醫(yī)院必將迎來大考，業(yè)界人都知道的秘密，謹(jǐn)防因為績效分配惹出麻煩難題，因為我在醫(yī)院績效咨詢實踐中，藥品耗材回扣成為內(nèi)部分配不公的不和諧話題。
????（一）承認(rèn)社會補償對醫(yī)生積極性調(diào)動的代償作用
????醫(yī)生的價值不能正向體現(xiàn)，藥品耗材回扣社會補償作用明顯，彌補了醫(yī)生的價值體現(xiàn)，雖然藥品實行零差價，切掉的只是醫(yī)院多買藥多賺錢的動機，但是對醫(yī)生來說藥品回扣毫發(fā)無損，甚至回扣越來越多。對此，院長也好醫(yī)院管理人員也好，都心照不宣，非常清楚，醫(yī)生的績效工資受到工資總額管控，受制于醫(yī)院內(nèi)部分配差異約束，醫(yī)生的正向收入不能激勵到位，睜只眼閉只眼，不敢貿(mào)然切斷醫(yī)生的社會補償渠道，只能通過考核藥占比和耗材比控制。
????（二）回扣是醫(yī)院不穩(wěn)定之源
????醫(yī)院績效內(nèi)部分配關(guān)系失調(diào)，換貧富患不均，分配矛盾高發(fā)疊加，其中一個重要的原因就是回扣，因為回扣只是部分人收益，大多數(shù)人員不能分享，特別是護理人員對藥品回扣問題意見突出，我們在績效管理咨詢訪談中，一般采取回避的態(tài)度，為上訪告狀留下隱患，增加了醫(yī)院不和諧穩(wěn)定的風(fēng)險。
????（三）回扣增加了政府管控醫(yī)院力度
????面對醫(yī)療秩序失范，醫(yī)患關(guān)系緊張，媒體各界放大回扣的負(fù)面效應(yīng)，回扣引起了社會公憤，更加有利于政府加強管控醫(yī)院。
????四、回扣治理必然加力倒逼醫(yī)改
????藥品及耗材回扣治理力度加大，前所未有，通過組合拳等綜合治理，目的就是倒逼公立醫(yī)院“公益性”，回歸醫(yī)療的自然屬性，醫(yī)院面對“五難”，倒逼醫(yī)院“五精真功”
????（一）醫(yī)院將面對“六難”
????全民醫(yī)保制度的建立，籌措了大量的醫(yī)保經(jīng)費，醫(yī)療消費被激發(fā)，醫(yī)院迎來了較快發(fā)展之路，加之政府對醫(yī)院投資力度加大，資金鼓勵支持醫(yī)院擴張，推動了醫(yī)院走上了粗放式規(guī)模增長之路，醫(yī)療費用增長，與老齡化加速、疾病譜改變、社會經(jīng)濟環(huán)境的變化，導(dǎo)致醫(yī)?；稹按住憋L(fēng)險大增。醫(yī)院面對的是“政府要公益、患者要滿意、醫(yī)保要控制、藥品零加成、員工要待遇、醫(yī)院要效益”的“五難”境地，說一千道一萬，衛(wèi)生經(jīng)濟規(guī)律使然，醫(yī)院離開錢玩不轉(zhuǎn)，錢從何來成為醫(yī)院的焦點。
????第一難，政府要公益
????醫(yī)改新政倒逼公立醫(yī)院公益性回歸，公立醫(yī)院是公益性的載體，主體是各級政府，一些地方政府管控醫(yī)院公益性回歸的監(jiān)督責(zé)任到位，然而投入責(zé)任不到位，把醫(yī)院當(dāng)作公益性主體，但是院長受當(dāng)?shù)卣I(lǐng)導(dǎo)，這可是讓院長想回歸公益性，也是心有余錢不足。
????第二難，患者要滿意
????新醫(yī)改以前，政府甩包袱，幾乎是把醫(yī)院推向市場，放任自流發(fā)展，導(dǎo)致了醫(yī)院一切向“錢”看，醫(yī)院的收支結(jié)余提成制度，各科科室都在經(jīng)濟核算，圍繞病人的口袋轉(zhuǎn)，一切以經(jīng)濟為中心，以病人為中心成為“笑談”，醫(yī)療自然的屬性被經(jīng)濟屬性替代，隨著醫(yī)療科技技術(shù)不斷提升，新技術(shù)、新設(shè)備不斷應(yīng)用，醫(yī)療費用不斷上漲，加之患者對健康醫(yī)療期望制提高，特別是紅包及回扣坦然若揭，醫(yī)患信任大幅度降低，導(dǎo)致醫(yī)患沖突和糾紛不斷升級。為了防范舉證責(zé)任導(dǎo)致、藥占比較高風(fēng)險，過度檢查、過度治療，更加導(dǎo)致患者不滿，讓患者滿意，獲得質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)滿意幾乎成為奢談。
????第三難，醫(yī)保要控制
????面對全民醫(yī)保建立初期，醫(yī)保部門財大氣粗，報銷比例逐步提升，換的保民的滿意，此時醫(yī)院很好賺錢。但是，隨著人口老齡化加速，慢性疾病譜變化，保民對健康需求的無限性，逆向住院能力提升，醫(yī)院對收入驅(qū)動性的無限性，與報名形成利益共同體，醫(yī)保部門面對的是基金“串底”風(fēng)險與日俱增。所以各種醫(yī)保管控措施并駕齊驅(qū)，醫(yī)院從全民醫(yī)保建立初期的收入節(jié)節(jié)攀升，到如今的增收乏力遇到了瓶頸。
????第四難，藥品零加成
????隨著全面取消藥品加成，醫(yī)院的藥品收益被切斷，雖然通過醫(yī)療服務(wù)價格進行調(diào)整，但是對各家醫(yī)院的影響不同，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整重點側(cè)重的是醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，反而大興醫(yī)療設(shè)備降價，對于醫(yī)療服務(wù)能力不足，原來考設(shè)備賺錢的醫(yī)院來說，更是壓力重重，醫(yī)務(wù)性收入難以填平藥品零差價虧空，特別是一些地方政府財政困難，資金不到位，醫(yī)院消化10%的藥改成本，已經(jīng)讓院長頭痛。
????第五難，員工要待遇
????醫(yī)改新政放開了醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，護士自由執(zhí)業(yè)，藥師多點執(zhí)業(yè)，隨著社會辦醫(yī)、檢驗中心、放射中心、病理中心、血透中心政策支持鼓勵，受市場競爭的影響，行業(yè)薪酬價格提升，員工對待遇需求提升，由于醫(yī)院辦社會功能沒有完全剝離，大量的行政、工勤、醫(yī)輔部門相互攀比，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部分配矛盾叢生。
????第六難，醫(yī)院要效益
????外部環(huán)境的變化，隨著醫(yī)院收入增幅下滑，伴隨著行政事業(yè)單位工資調(diào)整，同工同酬，社會保險成本大增，原來的編外人員為醫(yī)院提供剩余價值紅利時代終結(jié)，特別是一些醫(yī)院前幾年粗放式規(guī)模擴張發(fā)展，貸款、借款壓力超常，導(dǎo)致資金緊張。
????（二）倒逼醫(yī)院“五精真功”
????院長面對“五難”，需要有“五精”功，才能與時俱進，推動醫(yī)院前進。
????第一精，精細(xì)全面預(yù)算管理
????國家衛(wèi)生計生委國衛(wèi)辦財務(wù)發(fā)〔2015〕17號印發(fā)了《公立醫(yī)院預(yù)決算報告制度暫行規(guī)定》（以下簡稱《暫行規(guī)定》）。財社〔2015〕263號《關(guān)于加強公立醫(yī)院財務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》的出臺，提出了總體要求，并且提出了主要任務(wù)和措施，通過加強財務(wù)管理，強化預(yù)算約束倒逼公立醫(yī)院姓“公”。全面預(yù)算精細(xì)化著眼于宏觀，落實于微觀。要求醫(yī)院圍繞目標(biāo)以“精細(xì)”為起點，運用系統(tǒng)化、專業(yè)化和信息化管理技術(shù)，針對每個崗位、每項具體的業(yè)務(wù)建立一套相應(yīng)的工作流程和業(yè)務(wù)規(guī)范，明確職責(zé)分工，加強協(xié)調(diào)配合，按照精確、細(xì)致、深入的要求實施全面預(yù)算管理，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題，提高資金、物質(zhì)、人力、信息等資源的利用率，從而優(yōu)化資源配置，提高財務(wù)管理效能。
????第二精，精確成本核算
????在競爭激烈的形勢下，醫(yī)院成本呈現(xiàn)上升趨勢，而醫(yī)療服價格提升緩慢，醫(yī)院從不“暴利”時代進入了“微利”時代，面對人工成本快速上升，算清賬成為關(guān)鍵基礎(chǔ)事情。許多醫(yī)院沒有建立成本核算體系，面對三醫(yī)聯(lián)動，單病種付費，DRGs付費的實行，醫(yī)院對病種成本算不清帳，嚴(yán)重影響與醫(yī)保部門的協(xié)商溝通。所以醫(yī)院必須做好成本基礎(chǔ)工作，在院級核算或科室成本核算的基礎(chǔ)上，院長要敦促財務(wù)部門更加精確的進行病種實際成本核算，依托臨床路徑進行標(biāo)準(zhǔn)成本測算，對于購置大型醫(yī)療設(shè)備進行設(shè)備成本測算和運行成本核算，為決策提供參考。
????第精，精準(zhǔn)成本管控
????成本管控大于成本核算，算為管用，算管結(jié)合，成本核算大部分停留在事后，許多成本都變成沉淀成本，成本核算一致在推行，想一下，我們的藥占比、耗材比有沒有算下來，沒有，成本是管下來，不是算下來的。原來傳統(tǒng)的成本核算結(jié)余提成模式，促使科室關(guān)注收入的粗放增長，科室不很關(guān)注成本，可以通過增加收入消化成本，但是面對醫(yī)?？傤~付費管控，有可能導(dǎo)致增收不增效，醫(yī)保不買單。所以，在精確成本核算的基礎(chǔ)上，分清變動成本、可控成本和簡介成本，結(jié)合醫(yī)保支付政策，實行精準(zhǔn)的成本管控，才能產(chǎn)生降低成本的作用。
????第四精，精益經(jīng)濟分析
????醫(yī)院經(jīng)濟管理，作為院長必須掌握的一門學(xué)問，院長大部分都是業(yè)務(wù)專家，不很關(guān)注醫(yī)院經(jīng)濟規(guī)律，新形勢下，要做好院長，必須補上這一課，經(jīng)濟規(guī)律是不以人的意志為轉(zhuǎn)移的事情，說一千道一萬，醫(yī)院離開錢玩不轉(zhuǎn)，面對新形勢需要與時俱進，時刻關(guān)注醫(yī)院的經(jīng)濟，認(rèn)真分析醫(yī)院運營效率，精益的進行業(yè)務(wù)量增長率、次均費用增長率、藥占比、耗材比、邊際貢獻、綜合貢獻、平效貢獻、設(shè)備貢獻、五力分析、BSC分析、杜邦分析、譽方績效指數(shù)分析等。為經(jīng)濟決策提供較好的參考依據(jù)。
????第五精，精卓績效考核
????為了實現(xiàn)醫(yī)院管理目標(biāo)，績效作為重要的抓手最有效，如何從收支結(jié)余粗放提成模式解脫出來才是最關(guān)鍵，收支結(jié)余提成制度體現(xiàn)的是多收多得，不能充分體現(xiàn)多勞多得，不能與醫(yī)院綜合目標(biāo)有效銜接，作為院長你們能不能說你們醫(yī)院拿錢最多的就是最優(yōu)秀的，我做過調(diào)查大部分都說不一定，從績效激勵角度來說，應(yīng)該誰最優(yōu)秀，誰才能獲得較高的績效，特別是醫(yī)改新政不允許與收入掛鉤，政治風(fēng)險和政策風(fēng)險提升，傳統(tǒng)的激勵制度值得反思的時候。
????如何進行績效改進提升，借鑒譽方醫(yī)管《工作量效能積分績效管理模式思路》，按照五行辯證思想，選擇設(shè)計醫(yī)院管理的重要指標(biāo)項，進行科學(xué)精準(zhǔn)的積分制測量，精確進行績效工資核算，通過建立“三位一體”的績效考核體系，實現(xiàn)醫(yī)院卓越管理目標(biāo)。